保险责任
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在本合同的保险期间,如果发生了本保险合同涵盖的任何医疗事项,保险人应按以下情况向被保险人支付保险金(特定项目的保险金金额不得超过相应的保障限额,且支付的总保险金金额不得超过保险合同中规定的年度最高保障限额)。实际发生的所有费用必须为医疗上必需的费用,并应在合理及惯常收费范围内。本保险责任第31至40款为可供选择的保障项目。
1. 医院收费、医生和专科医生费用
(1) 医院对住院或日间留院治疗的患者收取的费用包括:(一般病房/双人病房或私人病房)床位费;诊断检测费用;含括外科医生与麻醉师收费在内的手术室费用;合格护士护理的费用;由医生或专科医生开具的药物和敷料的费用;以及手术期间医生使用的手术器械费用。其中包括住院或日间留院期间手术前后的咨询费,以及重症监护费用。上述保障需要预先获得保险人书面同意,而且其最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
(2) 辅助器材费用:属于保障范围内并因医疗所需,在住院或日间留院接受治疗的6个月内,用于购买及租赁拐杖、支撑架、辅助行走器和自推式非电子轮椅的费用。上述费用的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
2. 诊断程序
保险人应赔付由医疗必需而引致的实际医疗费用,包括:磁共振成象扫描(MRI)、正电子放射断层扫描(PET) 和计算机断层成像扫描(CT)的费用。正电子放射断层扫描(PET)需要预先获得保险人书面同意。上述的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
3. 紧急救护运送费用
保险人应赔付陆上紧急救护交通运输工具接送或在医院之间转送途中,或经医生或专科医生认为医疗必需的交通运输工具实际产生的费用。上述最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
4.家长住宿费用
保险人应赔付18周岁以下的被保险人因接受符合保障范围内的住院治疗时,其一位家长在医院陪伴过夜而实际产生的住宿费用。上述最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
5. 新生婴儿保障
保险人应赔付被保险人的新生婴儿因早产(即怀孕不到 37 周)或被保险人的新生婴儿在出生 30 日内出现急性的病症而需住院接受治疗时而发生的实际医疗费用。此保障提供的前提是新生婴儿在出生之日起30日内已经加入本保单且投保人已支付保费。此保障经投保人和保险人双方同意可适用于多胎分娩的情况。上述的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
6. 新生婴儿陪伴母亲的医院住宿费用
保险人应赔付新生婴儿(出生16周及以下)在陪伴母亲(母亲为被保险人)接受住院治疗符合保障范围内的疾病时,医院为新生婴儿提供住宿而产生的实际费用。上述的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
7. 整形外科手术
保险人应赔付被保险人在参保日期或保单生效日期(以两者中较后者为准)之后的整形外科手术的实际医疗费用,此整形外科手术是为了恢复正常人体的功能或外貌,同时此整形外科手术是因遭遇符合保障范围的意外事故或因符合保障范围内的疾病而接受了外科手术后产生。上述的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
8. 紧急住院牙科治疗
被保险人因遭遇意外事故而必须住院一晚以上,其天然健全的牙齿因需进行紧急牙科修复治疗,保险人应按实际发生的医疗费用赔付给被保险人。
该牙科治疗必须在意外事故发生后的10日内进行。此保障包括因意外的外部撞击造成的口腔伤害而须接受治疗时产生的所有费用,但同时应满足以下条件:
如果上述治疗涉及更换齿冠、牙桥贴片、牙齿贴面或假牙,则保险人赔付合理惯常的费用,或赔付类似的或质量相当的更换费用;
如果从临床角度上看需要植牙,那么保险人赔付采用桥托产生的费用;
受伤时如佩戴假牙,假牙损坏。
上述最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
9. 住院精神疾病治疗
在认可的医院的精神科接受住院治疗的情况,保险人应赔付实际产生的相关医疗费用。而且所有治疗必须在注册精神病医生的直接管理下进行。
上述保障需要预先获得保险人书面同意。上述保障范围内的最高保障限额以及每一保险期间内最长的赔付天数,应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
10. 终末期疾病
保险人应赔付因姑息治疗与临终关怀而实际产生的医疗费用。即自被保险人被诊断为终末期疾病起,医生或专科医生以暂时缓解症状为目的开立医嘱,而根据该医嘱提供任何住院、日间留院或门诊治疗时产生的费用。保险人应赔付有关医院或临终关怀的住宿、合格护士护理,以及医嘱药物和敷料的费用。
上述最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
11. 美国境内的紧急非选择性治疗
在不超过30日(含30日)的计划行程中,被保险人若遇到意外事故或因某种突发性医疗状况而形成对被保险人的健康构成威胁的突发危重疾病,而且其在上述紧急事件之后的24小时内接受医生或专科医生提供的治疗,则保险人应赔付该期间实际产生的医疗费用。
但须特别注意的是,此类保障不包括正常怀孕及分娩有关的费用。
上述保障范围内的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
12.住院现金津贴
被保险人在午夜前住院接受治疗,而该住院治疗必须为免费,并且该治疗为本保单保障范围内。保险人应赔付被保险人在医院接受治疗期间每一晚的现金住院津贴。
该保障仅限于每个保险期内最长不超过30晚(含30晚)。
责任免除12不适用于此保障。
上述保障范围内的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
13.艾滋病
被保险人因有证明的工作意外事故*或输血**而感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 和/或人类免疫缺陷病毒HIV 相关疾病,包括获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 或艾滋病相关综合征 (ARCS)和/或上述疾病的任何突变病症或异种,保险人应赔付与之相关或由其引起的任何实际医疗费用。但赔付费用仅限于与诊断前后咨询、针对性例行检查、药物和敷料(试验性或未经审批的除外)、医院住宿及护理相关的费用。
*对于急诊室服务人员、从事医疗职业或牙科的人员、实验室助理、药剂师或医疗机构服务人员,须出示证明证实其在执行本职工作任务时意外感染上人类免疫缺陷病毒(HIV);在参保日期或保单生效日期(以两者中较后者为准)起的三年后感染上人类免疫缺陷病毒(HIV);根据被保险人职业对应的正常程序,导致自身感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)的工作事故已上报,并经调查及备案;感染后的五日内接受了检查,结果显示体内没有人类免疫缺陷病毒(HIV)或人类免疫缺陷病毒抗体(HIV 抗体);上报职业意外事故后的 12 个月内进行了人类免疫缺陷病毒(HIV)呈阳性测试。
**适用前提是在住院期间进行的医疗上必需的输血治疗。
该保障提供仅限于被保险人已连续投保三年或以上。
上述保障需要预先获得保险人书面同意。每一保险期间内的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
14.器官移植
保险人应赔付以下项目实际产生的医疗费用:
(1) 被保险人是器官受赠人时,有关肾脏、胰脏、肝脏、心脏、肺、骨髓、角膜或心及肺的人体器官移植治疗时产生的医疗费用。
(2)器官捐献者在住院或日间留院期间的相关医疗费用,但寻找器官捐献者的费用除外。
保险人仅赔付满足以下条件的器官移植:在国际认可的医院并由获得认证的外科医生执行器官移植;并根据 WHO 指南获取器官。
上述最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
15.癌症治疗
保险人应赔付因癌症而须住院、日间留院或门诊治疗时实际产生的医疗费用。
此保障包括从诊断之时起,包括肿瘤科医生的费用、手术费用,放射疗法和化学疗法的单项或综合费用。上述最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
16.怀孕和分娩期间出现的医疗状况
保险人应赔付产前期间因保障范围内的医疗状况所产生的实际住院治疗费用;或分娩期间因保障范围内的医疗状况所产生的实际住院治疗费用。上述医疗状况包括以下:
(1)子宫外孕(胚胎在子宫以外的部位着床发育)
(2)葡萄胎(异常细胞在子宫内生长)
(3)胎盘滞留(胚胎滞留在子宫内)
(4)前置胎盘
(5)子痫(怀孕期间发生在先兆子痫之后的昏迷或抽搐)
(6)糖尿病(如果被保险人因自身与糖尿病有关的过往病史而有相应的除外责任,则被保险人不会因怀孕期间进行的任何糖尿病治疗而获得赔偿)
(7)产后出血(分娩后多个小时及多日大出血)
(8)需要即时接受外科治疗的流产
(9)产程进展不良
上述最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
17.转运和送返
保险人应赔付以下项目实际产生的费用:
(1)转运
保险人安排患有符合保障范围内的危重被保险人运送到最近的医疗机构进行住院或日间留院治疗。赔付如下合理费用:
a.在被保险人须接受紧急治疗而事故发生地无法提供医疗上必需的救护接送与护理的情况下,运送被保险人时产生的交通费用。其中包括一名随行照料人员陪护行程中的经济舱机票。
b.被保险人在接受日间留院治疗期间,往返医院赴诊时的当地合理交通费用。
c.被保险人入院后随行照料人员由于看望被保险人往返医院时产生的合理交通费用。
d.仅限住院前或出院后短期内,被保险人接受专科医生护理时的合理非医院住宿费用。
免赔额不适用本保障下的交通费用。
在认可的滑雪场或类似的冬季运动场所范围之外,进行任何海空营救或山地救援时产生的转运费用,一概不予赔付。
保险人的医学顾问将决定转运时的最合适的交通方式。如违背保险人医学顾问的意见,保险人不赔付交通费用。另外,如果被保险人前往的医院不具备合适医疗设施用以治疗被保险人之符合保障范围的医疗情况,则相关的交通费用将不予赔付。
(2)送返
在被保险人完成治疗后的一个月内, 被保险人与被保险人的一位随行照料人员将可获安排经济舱机票安排返回治疗地、或被保险人的国籍所属国或其经常居住地。
此类保障不适用于正常怀孕及分娩有关的费用,但本合同第五条项下第16款(即怀孕和分娩期间的医疗状况)除外。
上述保障需要预先获得保险人书面同意。上述保障的最高保障限额以及每次转运过程中的最高保障限额,应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
18.遗体运送
保险人应赔付被保险人因保障范围内的医疗状况导致死亡时产生的以下合理和惯常的费用:
(1)将被保险人遗体或骨灰运往他/她国籍所属国或经常居住地时的费用,或
(2)在被保险人死亡所在地,根据合理的惯例进行土葬或火葬时产生的费用。
上述保障需要预先获得保险人书面同意。最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
19.日间留院和门诊手术
保险人应赔付被保险人在外科诊所、医院、日间护理中心或门诊部进行的外科手术时实际产生的治疗费用。手术前后的任何咨询就诊费用将根据本合同第五条项下第20款(门诊医生费用)进行赔付。上述保障范围内的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
20.门诊医生费用
保险人应赔付以下实际发生的医疗费用:
(1)含括咨询费在内的医生收费;专科医生费用;诊断检查费用;处方药和敷料的费用。
(2)医生或专科医生推荐的并由获得执业许可的物理治疗师提供的物理治疗费用。
在十次物理治疗后,必须预先获得保险人书面同意。最高保障限额以及每一保险期间内的最高物理治疗次数,应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
21.门诊精神疾病治疗
由医生或专科医生推荐,并在注册精神病医生的直接管理下,被保险人接受的门诊治疗,保险人应赔付实际产生的有关医疗费用。每一保险期间内的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
22.替代疗法
由医生或专科医生推荐,被保险人接受理疗师的辅助药物和治疗,保险人应赔付实际产生的有关医疗费用。此类赔偿可包括整骨疗法、整脊治疗、顺势疗法、饮食疗法和针灸疗法的费用。但保险人不赔付一般手足病治疗或足病治疗的费用。
责任免除12 并不适用于此保障。
最高保障限额以及每一保险期间内的最高治疗次数应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
23.中医治疗
保险人应赔付中医执业医师对被保险人进行治疗时实际产生的医疗费用。
责任免除12 并不适用于此保障。
最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
24.家居护理
保险人应赔付以下实际产生的医疗费用:
(1)由医生或专科医生推荐,在被保险人接受住院或日间留院治疗后,由合格护士在被保险人家中提供护理的费用。该保障仅限于每个病症最长为30日的护理费用。此保障必须预先获得保险人书面同意。
(2)在出现紧急出诊要求的情况下,全科医生在正常门诊时间之外的出诊费用。
最高保障限额及最高护理天数或出诊次数应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
25.康复治疗
专科医生针对被保险人所患疾病进行治疗时,认为被保险人有必要接受认可的医院康复中心接受住院康复治疗,保险人应赔付此种情况下实际产生的康复治疗费用。但必须:被保险人连续三日住院;专科医生书面确认被保险人此时有必要接受康复治疗。应在出院后 14日内办妥康复中心住院手续。上述治疗应接受专科医生的直接监管,并赔付如下费用:
(1)专项治疗病房的使用费
(2)物理治疗费用
(3)语障治疗费用
(4)职业病治疗费用
最高保障限额以及每一病症的最高保障天数,应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
26.先天性疾病
保险人应赔付被保险人因先天性疾病进行住院治疗时实际产生的医疗费用。若新生婴儿出生30日内因先天性疾病接受治疗,将根据本合同第五条项下第5款规定提供此类病症的保障,而本条例先天性疾病保障则不适用。最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
27.慢性病症
保险人应赔付被保险人就慢性疾病包括但不限于哮喘、糖尿病和高血压等需要通过咨询、检查、体检、服用药物和敷料和/或诊断测试以实现持续或长期监控的疾病进行治疗所实际产生的医疗费用。最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,按其参保日期,在保险合同中列明。
本保障不包括肾衰竭和肾透析。肾衰竭和肾透析的赔付适用本保险合同第五条项下第28款。癌症的赔付适用本保险合同第五条项下第15款。
28.肾衰竭和肾透析
保险人应赔付被保险人住院、日间留院或在门诊部接受肾衰竭(包括肾透析)治疗时实际产生的医疗费用。其中包括手术前后肾透析和重症监护的费用。上述最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
29.牙科
保险人应赔付以下项目实际产生的医疗费用:
(1)例行牙科治疗:牙科执业医生在牙科手术期间进行例行牙科治疗的费用。例行牙科治疗包括:
a.牙齿检查(每年两次),即评估坏牙、缺牙、填充牙,若有必要其中包括照牙科x光,
b.预防性洗牙、抛光和窝沟封闭(每年一次),
c.补牙(标准牙科汞齐合金或复合材料)和拔牙,以及,
d.根管治疗(但不包括在接受牙根管治疗后装上牙冠)。
其他牙科治疗一概不适用上述例行牙科治疗保障。
等待期:保险合同生效日期之后的 9 个月内产生的任何费用不予赔付。
此保障有20%的自付比例。
责任免除12并不适用于此保障。
(2)复杂牙科治疗:牙科执业医生的收费以及以下治疗的费用:承保范围内的复杂牙科治疗:例如针对以下项目进行牙根尖切除术 - 齿根断裂、齿根严重弯曲、牙齿上有牙帽或牙桩、根管治疗无法治愈的囊肿或感染、根管穿孔、新装或修复牙冠、假牙、嵌体和牙桥、反复发作的疼痛和感染、无法通过 X 光确定问题根源的持续症状、牙髓钙化/根管钙化、需要进行手术的牙根表面和周围骨质的损伤。
其他牙科治疗一概不属于此类保障。
等待期:保险合同生效日期之后的 9 个月内产生的任何费用将不予赔付。
此保障有20% 的自付比例。
所有畸齿矫正治疗有50%的自付比例。
责任免除12不适用于此保障。
每一保险期间内的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
30.生育保障
保险人应赔付被保险人正常怀孕或分娩期间实际产生的医疗必需费用:包括产前与产后检查、扫描、自然分娩或剖腹产的接生费用、儿科健康检查费用、出生24小时内儿科医生就新生婴儿首次检查/体检的收费。
保险合同的生效日期后的12个月内产生的任何费用不适用于此类保障。
除非保险凭证中明确标注包含生育保障,否则保险人不会赔付正常怀孕及分娩有关的费用。
责任免除21并不适用于此保障。
每一保险期间内的最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
31.美国境内的选择性治疗
保险人应赔付被保险人在美国住院或日间留院治疗属于保障范围内疾病时实际发生的医疗费用。如果在保险人公布的国际医疗网络内医院接受治疗,医疗费用可获全额赔付。
若在保险人公布的国际医疗网络外医院接受治疗,则赔付50%的医疗费用。
上述保障必须要预先获得保险人书面同意。最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
32.门诊费用的自付比例
保险人应根据本合同第五条项下第20款赔付被保险人实际产生的医疗费用,但按每个医疗状况超过免赔额部分有20%自付额。最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
33.门诊直付医疗网络
被保险人可沿用经投保人和保险人双方商定的标准免赔额,对属于保障范围内的病症,当被保险人在保险人公布的直付国际医疗网络诊所/医院接受门诊治疗时,免赔额为零。在上述的直付国际医疗网络外接受门诊治疗,将按每名被保险人于每个医疗状况及每个保险期内适用的保单免赔额进行理算。
34.大中华区选择
保险人应赔付被保险人在大中华区因住院、日间留院及接受门诊治疗时实际产生的符合保障范围的医疗费用。标准的保单保障限额适用于本条。
大中华区以外的紧急非选择性治疗:
在最长期限为30日的计划行程中,被保险人若遇到意外事故或因某种突发性医疗状况而引致对其健康构成即时威胁的严重疾病,在上述紧急事件之后的24小时内接受的医生或专科医生提供的治疗。
大中华区以外的紧急非选择性治疗赔偿不包括正常怀孕及分娩有关的费用。
大中华区指中国大陆、香港、澳门和台湾。
因意外事故,需接受住院和日间留院治疗,保险人应全额赔付。
疾病:需接受住院和日间留院治疗,以投保人和保险人双方同意的最高保障限额为限。
最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
35.病房限制(仅适用于中国大陆居民)
如本合同第五条项下第1款(1)项所述,当中国大陆居民在香港住院时,限于一般病房或双人病房住宿; 被保险人或可选择15%的自付比例,从而在中国大陆任何一家昂贵医院接受承保范围内的住院或日间留院治疗及任何医学专家的治疗。昂贵医院的定义及范围由保险人事先约定,而自付比例的最高金额则由投保人与保险人双方就每个医疗状况进行商定。
最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
36.昂贵医院自付比例
保险人将事先指定某些提供住院、日间留院或门诊治疗服务的医疗机构为昂贵医院。被保险人在中国大陆任何一家昂贵医院接受承保范围内的住院、日间留院或门诊治疗及任何医学专家的治疗时,保险人应赔付实际产生的医疗费用,但被保险人需承担20%的自付比例。该自付比例的最高金额应经投保人与保险人双方就每个医疗状况进行商定。
最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
37.昂贵医院限制
保险人将事先指定某些提供住院、日间留院或门诊治疗服务的医疗机构为昂贵医院。被保险人在中国大陆任何一家昂贵医院接受承保范围内的住院、日间留院或门诊治疗及任何医学专家的治疗时,保险人将不会赔付实际产生的有关医疗费用。
38.门诊限制
保险人应赔付本合同第五条项下第 20、22、27 和 28款下实际产生的医疗费用,但赔偿总额应以投保人和保险人双方同意的每个保险期内的最高赔偿限额为限。
最高保障限额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
39.住院及门诊自付比例
对属于保障范围内的住院、日间留院及门诊治疗时实际产生的医疗费用,被保险人承担20%自付比例。但不超出投保人和保险人双方同意的自付额限额。
40.免赔额
本保险有多种免赔额选项。但商定的免赔额不适用于本合同第五条项下第 12、22、23和 29款。免赔额亦不适用于本合同第五条项下第17款中产生的交通费用,但将适用于本合同第五条项下第 17款中医疗上必需的治疗。
免赔额应经投保人与保险人双方同意,并在保险合同中列明。
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