保险责任
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本主险合同承担在保险期间内经执业医生建议并经本公司确认,在保障区域内因损伤或疾病而导致的,属于医疗必要的、合理且必需的、属于保险责任范围内的各项医疗费用。
本公司根据被保险人选择的保障计划、按照本合同规定的年限额、分项限额、赔付比例等给付各项医疗费用保险金。
必选保障
先天性疾病、畸形及症状
本公司承担被保险人因先天性疾病、畸形及症状而进行住院治疗、门(急)诊治疗的相关医疗费用。
本公司承担的先天性疾病、畸形及症状费用限额以本合同规定为限。
住院医疗保障
住院医疗费用是指被保险人在保险期间内接受住院治疗而发生的下列医疗费用:
1. 床位费、护理费及膳食费
仅在满足下述全部条件时,本公司才支付上述费用:
a) 被保险人接受住院治疗是出于医疗必要;
b) 被保险人住院的时间长度是合理的;
c) 所接受的治疗是由执业医生亲自执行或在其有效监控之下;
护理费是指被保险人在住院期间接受由所在国合法注册护士提供护理的费用。
膳食费是指在住院期间由医院提供的、由医院内专设的为住院病人配餐的食堂配送的、合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括住院期间购买的个人产品的费用。
本公司承担的床位费以本合同病房标准的为限。
2. 检查化验费
本公司承担被保险人在住院治疗时由执业医生明确要求进行的合理且必需的下列检查化验费用:
a) 病理检测、放射学检查、医学超声波检查、内窥镜检查及其他诊断性检查化验;
b) 核磁共振、计算机断层扫描、正电子发射断层扫描。
3. 医生费及诊疗费
本公司承担由执业医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或仪器检查、诊断、治疗方案拟定等各项医疗服务所收取的费用。
4. 药品费
本公司承担被保险人接受住院期间发生的有处方的合理且必需的药品费用。
本公司不承担下列药品的费用:
a) 中药类:冬虫夏草、海马、猴枣、琥珀、灵芝、羚角、鹿茸、玛瑙、麝香、藏红花、燕窝、野山参;
b) 保健品以及纯营养品类药品;
c) 美容和减肥药品。
5. 陪床费
若被保险人在接受住院治疗时是未满18周岁的未成年人,本公司将承担其法定监护人中的一位在同一医疗机构中的陪同住宿费用;仅在满足下列全部条件时,本公司才承担上述费用:
a) 被保险人接受的治疗属于本主险合同约定范围内的治疗;
b) 陪同住宿费用是合理的;
c) 该医疗机构可以进行陪护。
6. 手术费
本公司将承担被保险人在住院期间发生的下列手术费用:
a) 手术费、手术材料费、麻醉费;
b) 手术室及麻醉复苏室费用;
c) 手术的执业医生及麻醉师费用;
7. 手术植入体费
本公司将承担在住院进行手术过程中植入被保险人体内的修复体、设备及装置费用。
8. 重症监护病房费
仅在满足下列全部条件时,本公司才承担上述费用:
a) 此病房是为被保险人提供恰当治疗的最佳场所;
b) 在此病房接受治疗是所需治疗的必要部分;
c) 在此病房所接受的治疗是与被保险人病情/伤情相仿者通常接受的治疗或相同的治疗。
9. 器官移植费
本公司将承担由器官、骨髓及干细胞移植直接相关的住院医疗费用。
仅当在满足下列全部条件时,本公司才承担上述费用:
a) 移植是出于医疗必要;
b) 器官为其家属捐献、或具有已验证的合法来源;
c) 骨髓及干细胞为其自体骨髓或干细胞,或具有已验证的合法来源。
本公司将承担在住院期间发生的移植后抗排异药物费用。
若有捐献者捐献骨髓或器官给被保险人,本公司将承担下列费用:
a) 获取器官或骨髓的手术费用;
b) 医疗必要的组织配型检测费用;
c) 捐献者因捐献行为而发生的必要医院收费;
d) 捐献者因捐献而发生的并发症治疗费用,但限于捐献进行后30天内的治疗费用。
对本主险合同规定范围内的捐献者费用,若捐献者可以从其他保险或费用承担者获得赔偿或补偿,本公司将承担扣除上述补偿后的剩余部分。
10. 耐用医疗设备购买与租赁费
本公司承担由执业医生明确要求的,满足基本医疗需要的、属于保险责任范围内的康复设备、矩形支具以及其他耐用医疗设备购买或租赁费用(以通常管理水平的购买价格为上限)。
康复设备和矩形支具包括腿、臂、背和颈支具、人造腿、臂、眼。
耐用医疗设备不包括自动轮椅或自动床、舒适设备(如电话托臂和床上多用桌)、空气质量或温度调控设备(如空调、温度调节器、除湿器和空气净化器)、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备。
本公司承担的耐用医疗设备购买与租赁费用限额以《高端医疗保险利益表》(附件)规定为限。
11. 日间护理费及住院相关急诊费
本公司将承担被保险人日间护理费用、住院相关急诊费用。
日间护理费是指在日间住院治疗期间发生的护理费用。
住院相关急诊费是指由急诊观察室转住院治疗而在急诊科实际发生的、医疗必要的费用。
12. 康复治疗费
本公司将承担在被保险人住院期间发生的由执业医生明确要求进行的医疗必要的康复治疗费用。
仅当满足下列全部条件时,本公司才承担上述费用:
a) 导致康复治疗的疾病或损伤也在本主险合同的保障范围内;
b) 康复治疗开始时间在导致康复治疗的疾病或损伤治疗结束后30天内。
所有的康复治疗必须经本公司审核同意,且须由治疗的执业医生向本公司出具如下证明材料:
a) 被保险人预计在医院停留的时间;
b) 被保险人的诊断信息;
c) 被保险人已经接受的治疗及需要接受的治疗。
被保险人必须在当地合法注册的医疗机构进行康复治疗,否则,本公司不承担上述费用。
本公司承担的康复治疗费用以90天为限。
按如下规则确定“90天”的限制:
a) 被保险人住院进行治疗的,每在医院过一个晚上计做“一天”;
13. 救护车费
本公司承担医疗必要的运送或转诊过程中发生的救护车费用,且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。
14. 物理治疗费(西医)及中医理疗费
本公司将承担被保险人在住院或入住日间病房期间由专业物理治疗师进行的物理治疗费用。
本公司将承担被保险人在住院或日间病房期间由补充治疗师(专业针灸师、专业顺势治疗师及专业中医医生)进行的补充治疗费用。
物理治疗及补充治疗须由执业医生明确要求进行。
当被保险人主要因接受上述治疗而进行住院或日间病房治疗,本公司不承担上述费用。
15. 精神及心理障碍治疗费
本公司承担在医学认可的精神心理专科医疗机构或设有精神心理科室的医疗机构、为治疗精神和心理障碍接受由具有相应专业资格的执业医生或心理学家实施的住院医疗和咨询费用。
精神和心理障碍包括神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅助和悲伤治疗、注意力缺陷症、注意缺陷多动障碍,但不包括酒精和药物滥用戒断治疗、智能测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询。
本公司承担的精神及心理障碍治疗费用限额以本合同规定为限。
16. 临终关怀费
若被保险人被诊断为终末期状态,且现有医学技术没有有效的治疗手段,本公司将承担被保险人在医院进行的姑息治疗费用。包括病房膳食、护理、处方药品、理疗及心理关怀等费用。
本公司承担的临终关怀费用以45天为限。
按如下规则确定“45天”的限制:
a) 被保险人住院进行治疗的,每在医院过一个晚上计做“一天”;
门(急)诊医疗医疗保障
门(急)诊医疗费用是指被保险人在保险期间内接受门(急)治疗而发生的下列医疗费用:
1. 挂号费及诊疗费
本公司承担在门(急)诊治疗、或会诊期间发生的挂号费或医生诊疗费用。
2. 药品费
本公司将承担被保险人在门诊、急诊期间发生的有处方的必需且合理的药品费用。药品包括西药及中药(中成药、中药材及中药饮片)。被保险人发生的门诊处方药费用,每次以90日用量为上限。
本公司不承担下列药品费用:
a) 中药类:冬虫夏草、海马、猴枣、琥珀、灵芝、羚角、鹿茸、玛瑙、麝香、藏红花、燕窝、野山参;
b) 保健品以及纯营养品类药品;
c) 美容和减肥药品。
本公司承担的药品(中药)费用限额以《高端医疗保险利益表》(附件)规定为限。
3. 检查化验费
本公司将承担被保险人在门诊、急诊期间发生的由执业医生明确要求进行的合理且必需的诊断性检查化验费。
4. 门诊手术费
本公司将承担被保险人在门诊、急诊期间发生的下列手术费用:
a) 手术费、手术材料费、麻醉费;
b) 手术室及麻醉复苏室费用;
c) 手术的外科医生及麻醉师费用。
本公司承担的门诊手术费用限额以《高端医疗保险利益表》(附件)规定为限。
5. 救护车费
本公司承担医疗必要的运送或转诊过程中发生的救护车费用,且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送
6. 耐用医疗设备购买及租赁费
耐用医疗设备购买及租赁费仅当满足下列全部条件时,本公司将承担在赔付限额内的上述费用:
a) 手术后立即需要的,医疗必要的耐用医疗设备;
b) 在病后恢复阶段短期内需要的,医疗必要的耐用医疗设备。
耐用医疗设备不包括自动轮椅或自动床、舒适设备(如电话托臂和床上多用桌)、空气质量或温度调控设备(如空调、温度调节器、除湿器和空气净化器)、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备。
本公司承担的耐用医疗设备购买及租赁费用限额以本合同规定为限。
7. 专业护士家庭护理费
本公司将承担由执业医生明确要求进行的医疗必要的家庭护理费用。
仅当家庭护理符合下列全部条件时,本公司才承担上述费用:
a) 家庭护理由合法注册护士提供;
b) 家庭护理是出于医疗必要,且这些护理通常为医院才能提供的服务,本公司不承担非医疗性质的护理或私人服务费用;
c) 家庭护理必须是由执业医生明确要求进行的紧随出院之后的护理;
d) 进行家庭护理可以实质减少被保险人继续在医院就医的时间。
本公司承担的耐用医疗设备购买及租赁费用限额以本合同规定为限。
8. 意外牙科治疗费
本公司承担被保险人在保险期间内因意外伤害导致的在门(急)诊发生的牙科治疗费用。
本公司承担的意外牙科治疗费用限额以《高端医疗保险利益表》(附件)规定为限。
9. 物理治疗费(西医)及中医理疗费
本公司将承担被保险人在门(急)诊期间由专业物理治疗师进行的物理治疗费用。
本公司将承担被保险人在门(急)诊期间由补充治疗师(专业针灸师、专业顺势治疗师及专业中医医生)进行的补充治疗费用。
物理治疗及补充治疗须由执业医生明确要求进行。
若被保险人因接受上述治疗而进行门(急)诊治疗,本公司不承担上述费用。
本公司承担的物理治疗费(西医)及中医理疗费用限额以本合同规定为限。
10. 西医治疗费
本公司将承担被保险人在门(急)诊发生的以治疗疾病为目的,由当地注册且具有合法执业资格的医生或护士对被保险人进行的除手术外的各种治疗项目费用。
11. 替代治疗费
本公司将承担被保险人在门(急)诊期间发生的替代治疗费用,替代治疗包括包括整脊疗法、顺势疗法、整骨疗法等。
仅当满足下列条件时,本公司才承担上述费用:
a) 替代治疗是由所在国专业资格认证的专业治疗师进行的治疗;
b) 治疗是合理且医疗必需的;
c) 由执业医生明确要求进行。
被保险人必须在当地合法注册的医疗机构进行上述治疗,否则,本公司不承担上述费用。
12. 精神疾病门诊治疗费
本公司将承担被保险人经医师诊断和要求其在医学认可的精神疾病专科医疗机构或者设有精神疾病科室的医疗机构,为治疗精神疾病接受由具有相应专业资格的医师实施的门急诊医疗和咨询费用。
每一保险期间内本公司承担的精神疾病门诊治疗费用以本合同规定为限。
13. 临终关怀费
(若被保险人选择了中国大陆保障计划,本公司不承担本项责任)
若被保险人被诊断为终末期状态,且现有医学技术没有有效的治疗手段,本公司将承担被保险人在门(急)诊进行的姑息治疗费用。包括病房膳食、护理、处方药品、理疗及心理关怀等费用。
每一保险期间内本公司承担的临终关怀费用以2万元为限。
按如下规则确定“45天”的限制:
a) 被保险人在门(急)诊、日间病房进行治疗的,每一个发生门(急)诊、日间病房治疗的日历日计做“一天”。
特殊疾病和特殊项目医疗保障 特殊疾病及特殊项目医疗费用是指被保险人在保险期间内接受门(急)诊治疗而发生的医疗费用。
本公司将按照本合同规定,承担下列医疗的费用:
1. 肾透析、恶性肿瘤化疗及放疗
肾透析:利用透析原理,部分替代肾脏功能,对肾功能衰竭进行治疗的一种方法,包括血液透析及腹膜透析。
恶性肿瘤化疗及放疗:利用特殊设备产生的高剂量射线照射恶性肿瘤部位,或按特定方案单独或联合应用化疗药物杀死恶性肿瘤细胞、抑制其生长繁殖的治疗方式。
2. 每年一次特殊检查
a) 常规乳腺X线照片:指利用X线照像原理,辅助诊断乳腺疾病的检查方法,又称乳腺钼靶摄影;
b) 子宫颈抹片检查:指从子宫颈部取少量的细胞样品,并通过显微镜检查其是否有异常的检查方法,也称宫颈刮片检查,主要用于宫颈癌筛查;
c) 前列腺特异性抗原检查:指测定血清中前列腺特异抗原(PSA)的检查方法,主要用于前列腺癌筛查。
3. 睡眠呼吸暂停医疗
睡眠呼吸暂停医疗费指对疑为患有睡眠呼吸暂停综合症的被保人进行检查和治疗的相关费用。
紧急医疗救援
紧急医疗救援费用是指被保险人在保险期间内接受紧急医疗救援而发生的下述医疗费用:
1. 紧急医疗转运费
若被保险人在保障区域内遭受意外伤害、突发急性病将要危及生命、或伤势恶化急需转院治疗时,可以直接拨打本公司的24小时客户服务电话,在确认被保险人需要紧急医疗救援后,本公司通过指定的救援机构将被保险人运送至距事发地最近的或救援机构的授权医生认为当地最合适的医疗机构接受治疗,本公司将承担紧急医疗运送费用。
本公司仅承担保障区域范围内的紧急医疗运送费用。
2. 紧急医疗转运陪同人员的旅行费
若被保险人在保障区域内需要紧急医疗转运,本公司将安排该被保险人的一位陪同人员陪同医疗转运,并在该被保险人住院期间安排陪同人员就近住宿,本公司承担由此发生的公共交通工具费用和累计12日以内(含)住宿费用(每日住宿费用以人民币800元为上限)。
3. 遗体运送或安葬费
保险期间内被保险人在其国籍国以外国家或地区身故,在事发地法律法规许可的情况下,根据其遗愿或者近亲属意愿,本公司将负责运送其遗体至其国籍国或安排当地安葬,本公司根据保险计划承担遗体运送及安葬费用。安葬费用包括火葬费与骨灰盒费用,其中,骨灰盒费用以6000元为限。
本公司仅承担保障区域范围内的遗体运送或安葬费用。
本公司承担的上述各项紧急医疗救援费用总和以本合同中规定的赔付限额为限。
可选保障
牙科医疗保障
牙科医疗费用是指被保险人在保险期间内接受牙科治疗而发生的下列费用:
1. 预防性牙科治疗费
若本主险合同持续有效达6个月及以上,本公司将按照约定承担下列预防性牙科治疗费用:
a) 两次常规牙科检查;
b) X光检查包括咬翼片、牙片及口腔全景片;
c) 两次的洁牙及抛光,包括必要情况下局部氟化剂处理;
d) 一付护齿的费用;
e) 一付夜间咬合垫的费用;
f) 窝沟封闭治疗。
本公司承担的预防性牙科治疗费用以500元为限。
2. 基础牙科治疗费
若本主险合同持续有效达6个月及以上,本公司将按照约定承担下列常规牙科治疗费用:
a) 拔牙;
b) 牙科手术;
c) 暂时性牙科处理(包括开髓、换药、引流、暂封、暂时充填等);
d) 麻醉药;
e) 牙周治疗。
仅当上述治疗是出于维护口腔健康所必须的并且由牙科医生明确要求的,本公司才承担上述治疗费用。
对于基础牙科治疗费用,本公司承担的赔付比例为80%。
3. 重大牙科治疗费
若本主险合同持续有效达6个月及以上,本公司将按照约定承担下列牙科修复性治疗费用:
a) 义齿一丙烯酸树脂/合金复合义齿、金属义齿或金属/丙烯酸树脂复合义齿;
b) 冠修复体;
c) 嵌体;
d) 种植牙;
e) 根管治疗。
对于重大牙科治疗费用,我司承担的赔付比例为50%。
本公司承担的牙科医疗费用以2000元为限。
体检及疫苗
本公司将承担在保险期间内实际发生的体检及注射国家规定疫苗所产生的费用。
体检责任不包括如下责任:
a) 出于行政或管理事务目的(比如与投保保险、招聘、入学或运动相关的体检检查)的体检、婚前体检、旅游体检、出境体检、疾病普查等费用。
b) 各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测,比如健康咨询、家庭咨询、性咨询、婚前咨询、医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
本公司承担的体检及疫苗费以2000元为限。
眼科及视力
本公司将承担被保险人的下列常规视力维护费用:
1. 眼科检查费
每一保险期间内一次验光师或眼科医生实施的眼科检查,以600元为限。
2. 医疗必须眼镜框架/镜片
a) 根据验光师或眼科医生的医嘱所配的眼镜或隐形眼镜;
b) 根据验光师或眼科医生的医嘱所配的眼镜框架;
c) 根据验光师或眼科医生的医嘱所配的太阳镜。、
本公司承担的医疗必须眼镜框架/镜片费用以《高端医疗保险利益表》中规定的限额为限。
本公司不承担下述费用:
a) 每一保险期间一次以上的眼科检查;
b) 太阳镜,除非是医疗必要的且根据验光师或眼科医生的医嘱所配;
c) 非医疗必要的、或者不是根据验光师或眼科医生的医嘱所配的眼镜或隐 形眼镜;
d) 除上面列明项目外的其他治疗或手术,包括以矫正视力为目的的手术, 如:激光矫正手术、屈光角膜切开手术及屈光性角膜切削术等。
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