保险责任
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保险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。
基本部分为住院医疗保险责任,可选部分为特定门诊医疗保险责任和普通门诊医疗保险责任。
投保人可以单独投保基本部分,也可以在投保基本部分的基础上增加投保可选部分,但不能单独投保可选部分。
在保险合同保险期间内,被保险人在当地基本医保定点医疗机构诊疗或者经当地基本医保主管部门批准后转至其他有资质的、双方认可的医疗机构诊疗,保险公司对其实际发生并支出的、符合当地基本医保规定的或保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的合规医疗费用,可依下列约定承担保险责任:
一、住院医疗保险责任
对被保险人在保险期间内实际发生并支出的住院合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,保险公司扣除住院医疗起付金额后,按保险合同约定的住院医疗给付比例给付保险金,但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的住院医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到该被保险人的住院医疗保险金额时,保险合同对该被保险人的住院医疗保险责任终止。住院医疗起付金额、住院医疗给付比例及合规医疗费用给付范围,由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载明。
二、特定门诊医疗保险责任(可选)
对被保险人在保险期间内实际发生并支出的特定门诊合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,保险公司扣除特定门诊医疗起付金额后,按保险合同约定的特定门诊医疗给付比例给付保险金,但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的特定门诊医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到该被保险人的特定门诊医疗保险金额时,保险合同对该被保险人的特定门诊医疗保险责任终止。特定门诊医疗起付金额、特定门诊医疗给付比例及合规医疗费用给付范围,由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载明。
三、普通门诊医疗保险责任(可选)
对被保险人在保险期间内实际发生并支出的普通门诊合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,保险公司扣除普通门诊医疗起付金额后,按保险合同约定的普通门诊医疗给付比例给付保险金,但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的普通门诊医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到该被保险人的普通门诊医疗保险金额时,保险合同对该被保险人的普通门诊医疗保险责任终止。普通门诊医疗起付金额、普通门诊医疗给付比例及合规医疗费用给付范围,由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载明。
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