保险责任
|
在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
一、医疗费用保险责任
在本合同保险期间内,若被保险人个人自负费用高于一万元时(被保险人需向本公司提出申请,本公司审核后认为确实属于医疗必需且合理的费用可以纳入保障范围),本公司在上述保障范围内承担下列医疗费用保险责任:
(一)住院医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部,下同)住院治疗的,对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围的住院医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其在本合同保险期间内余额,按照《保险金给付比例表》中所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。
其中,住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。
(二)住院前后门诊治疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的,对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)所实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围的门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其在本合同保险期间内余额,按照《保险金给付比例表》中所列的给付比例给付住院前后门诊治疗费用保险金。
其中,门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。
在本合同保险期间内,住院医疗费用及住院前后门诊治疗费用中的同一材料所发生的材料费以本合同约定的单一材料费用限额为限。
在本合同保险期间内,本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金及住院前后门诊治疗费用保险金之和以保险期间内住院及前后门诊医疗费用保险金额为限。
(三)特定门诊治疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围的特定门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其在本合同保险期间内余额,按照《保险金给付比例表》中所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。
在本合同保险期间内,本公司对被保险人一次或累计给付的特定门诊治疗费用保险金以保险期间内特定门诊治疗费用保险金额为限。
在本合同保险期间内,本公司对被保险人一次或累计给付的上述各项医疗费用保险金之和以保险期间内医疗费用保险金额为限。
在本合同保证续保期间内,本公司对被保险人累计给付的上述各项医疗费用保险金之和以保证续保期间内医疗费用保险金额为限。累计给付的上述各项医疗费用保险金之和达到保证续保期间内医疗费用保险金额时,本合同的医疗费用保险责任终止。
(四)特别约定
1.在本合同保险期间内,若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医,且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,则本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%。
2.在本合同保险期间内,若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用,本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的50%。
3.对于本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的进口材料,本公司承担的医疗费用范围为该材料费用的30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的,被保险人需向本公司申请,本公司将按照与国产普通型材料费用相同的方式给予赔付。
二、个人账户累积
个人账户累积可用于被保险人退休后购买商业健康保险和退休后个人自负医疗费用支出,以个人账户价值为限。
|