保险责任
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医疗保险金:医疗保险金的保障范围是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的,或合同约定当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的医疗费用。
在合同保险期间内,本公司在上述保障范围内,扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照附表所列的给付比例,并在给付限额内承担下列医疗保险责任。
住院医疗费用保险金:被保险人每次住院实际发生并支付的符合合同保障范围的住院医疗费用。
其中,住院医疗费用是指住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。
住院前后门诊费用保险金:被保险人在与住院相同医疗机构因住院相同的原因在住院前七日内(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)所实际发生并支付的符合合同保障范围的门诊治疗费用。
其中,门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。
特定门诊治疗费用保险金:被保险人以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合合同保障范围的特定门诊治疗费用。
慢性病门诊治疗费用保险金:被保险人进行高血压、糖尿病、冠心病门诊治疗的,其每次门诊实际发生并支付的符合合同保障范围内的门诊治疗费用。
若单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到附表中所列的单个保单年度内医疗费用保险金额时,该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止。
依据本合同、本合同的各续保合同,以及其他个人税收优惠型健康保险合同(包括本公司和其他保险公司承保的),若保证续保期间内(含投保首年)各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表中所列的保证续保期间内累计医疗费用保险金额时,本公司对被保险人的全部医疗保险责任终止。
特别约定:
若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医,且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,则本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%;
若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,则本公司承担的费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的50%;
若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,并已参加补充医疗保险,已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,但未从补充医疗保险获得费用补偿,则本公司承担的费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的50%;
对于本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的进口材料,本公司承担的费用范围为该材料费用的30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的,被保险人需向本公司申请,本公司将按照与国产普通型材料费用相同的方式给予赔付。
若门诊治疗费用同时符合住院前后门诊费用保险金和特定门诊治疗费用保险金给付条件,我们仅给付其中一项保险金。
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