保险责任
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等待期
您首次投保或非连续投保本保险时,被保险人因疾病需要住院治疗或接受门诊治疗的,自本主险合同生效日起30日为等待期;被保险人因精神疾病需要住院治疗或接受门诊治疗的,自本主险合同生效日起10个月为等待期;被保险人因疾病需要牙科门诊治疗的,自本主险合同生效日起3个月为等待期。续保或者因意外伤害进行治疗的无等待期。被保险人在等待期内发生的保险事故,无论治疗时间与生效之日是否间隔超过等待期,我们不承担给付保险金的责任。如果在等待期后发生保险事故,我们承担下列保险责任:
住院医疗保险金
被保险人因疾病或意外伤害经医院确诊必须住院治疗的,对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用,我们按被保险人所住医院的类别对应的给付比例,在各项费用的年限额、日限额和最高给付日数范围内给付住院医疗费用保险金。本项保险金的给付比例、年限额、日限额及最高给付日数见附表。在每一保单年度内,我们仅对被保险人住院累计180日内发生的上述各项费用承担保险责任。对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗,我们仍然承担给付保险金的责任,但累计给付日数以各项责任对应的最高给付日数为限,各项费用累计给付金额以各对应项费用最高给付金额为限。
门诊医疗保险金
被保险人因疾病或意外伤害需要门诊急诊治疗的,对于每次在医院治疗发生的下列合理且必要的门诊急诊医疗费用,我们按被保险人所在医院的类别对应的给付比例,在各项费用的年限额、次限额、最高给付限额以及最高给付次数范围内给付门诊医疗保险金。本项保险金的给付比例、年限额、次限额、最高给付限额以及最高给付次数见附表。
特殊门诊医疗保险金
被保险人在医院进行门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗,对于其每次在医院治疗发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用,我们按被保险人所在医院的类别对应的给付比例,在最高给付限额范围内给付特殊门诊医疗保险金。本项保险金的给付比例、最高给付限额见附表。
牙科医疗保险金
被保险人因患牙科疾病需要牙科门诊治疗的,对于每次在医院治疗发生的下列合理且必要的牙科门诊医疗费用,我们按被保险人接受治疗的类别对应的给付比例,在年限额范围内给付牙科医疗保险金:
1、基本牙科治疗:简单补牙(包括银汞合金或复合树脂充填)、简单拔牙、牙周治疗(包括牙周刮治、牙根平整术等)。
2、重大牙科治疗:指根管治疗(包括麻醉和拍片费用)、牙冠修复、义齿(包括化验和麻醉费用)、智齿拔除。最高给付金额对于上述各项保险责任,被保险人不论一次或多次在医院进行治疗,我们均按上述约定给付各项保险金,但各项费用的累计给付金额以不超过各对应项最高给付金额为限,各项费用的累计给付金额达到其各对应项费用最高给付金额时,我们对该被保险人该项保险责任终止;各项费用的累计给
付日、次数以不超过各对应项最高给付日、次数为限,各项费用的累计给付日、次数达到其对应项最高给付日、次数时,我们对该被保险人该项保险责任终止;累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到被保险人保险金额时,我们对该被保险人保险责任终止。
补偿原则
对于上述各项保险金,若被保险人已从工作单位、本公司在内的任何商业保险机构取得补偿的,我们将按上述约定的赔偿范围、给付比例及费用限额计算得出的金额给付保险金,且最高给付金额不超过该被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。
全球紧急救援服务
在本合同有效期内,被保险人每次旅行90天内,在居住地100公里以外地区因遭受意外伤害或突发急性病需紧急救援的,我们提供24小时救援热线电话(以下简称“救援电话”)服务,并承担下列保险责任:
1、紧急救援服务保险金
(1)安排就医和紧急医疗转送
被保险人因遭受意外伤害或突发急性病,经我们的授权医生确认需要医疗援助的,我们将安排被保险人至距事发地最近的医院就医或安排离事发地最近的医生至事发地为被保险人治疗并承担相应的转送费用。如授权医生认为事发地医院的医疗条件无法满足被保险人治疗的需要时,我们将安排被保险人转送到在合理路程范围内更适合其治疗的医院并承
担相应的运送费用。如授权医生认为病情需要或事发地法律要求,我们将派遣医护人员护送并承担由此产生的费用。如授权医生认为被保险人所在地及其合理路程范围内的医院的医疗条件无法满足被保险人治疗的需要时,我们将安排被保险人返回其国籍所在国(或地区)或居住地的医院或离目的地最近的医院治疗并承担相应的转送费用。如授权医生认为病情需要或被保险人所在地法律要求,我们将派遣医护人员护送并承担由此产生的费用。
(2)陪同住院
未满18周岁的被保险人在无亲属陪同期间因遭受意外伤害或突发急性住院治疗的,我们可安排一位监护人以经济的交通方式前往被保险人所在医院并承担陪同住院费用;若该医院无陪住设施,我们将安排该监护人入住附近酒店。在被保险人住院期间,我们承担该监护人陪同住院或酒店住宿的费用。前往中华人民共和国境外(不含香港、澳门及台湾地区)医院的陪同住院人员需自己负责获得护照及签证。
(3)医疗送返
被保险人遭受意外伤害或突发急性病,在对被保险人的治疗措施结束后,或授权医生认为被保险人的病情或伤势已稳定时,我们将安排并支付被保险人以经济的交通方式返回国籍所在国(地区)或居住地。如授权医生认为被保险人病情需要或被保险人所在地法律要求,我们将派遣医护人员护送并承担由此产生的费用。被保险人返回国籍所在国(或地区)或居住地后,我们对其该项保险责任结束。
(4)安排子女送返
被保险人因遭受意外伤害或突发急性病,其随行的未满16周岁(含)的子女无人照料时,我们可安排经济的交通方式送其子女返回国籍所在国(或地区)或居住地;必要时,将安排护送人员随行并承担相应费用。我们累计承担安排就医和紧急医疗转送、陪同住院、医疗送返及安排子女送返等保险责任的各项费用总额以不超过被保险人的紧急救援服务保险金额为限,我们累计承担金额达到其紧急救援服务保险金的最高给付金额时,我们对被保险人该项保险责任终止,超过的费用由被保险人自行承担。
2、遗体安排保险金
被保险人因遭受意外伤害或突发急性病身故的,我们将按照被保险人的遗愿或其家属的愿望,以下列三种方式之一承担责任及相关费用:
(1)遗体送返
在相关法律的许可下,我们将以正常航班将被保险人的遗体从身故地转送至被保险人国籍所在国(或地区)或居住地离其目的地最近的国际机场并承担灵柩费和运送灵柩的费用。
(2)遗体火化和骨灰送返
我们安排被保险人的遗体在被保险人身故地火化,并用正常航班将骨灰盒转送至被保险人国籍所在国(或地区)或居住地。我们将承担火化费用和骨灰盒送返的费用。
(3)就地安葬
我们将被保险人的遗体在其身故地就地安葬并承担相关费用。我们承担遗体安排保险责任的各项费用总额以不超过被保险人的遗体安排保险金额为限,我们累计承担金额达到其遗体安排保险金的最高给付金额时,我们对被保险人该项保险责任终止,超过的费用由被保险人自行承担。
预防保健在本合同有效期内,被保险人可在指定医疗机构就指定项目进行一次健康体检。在本合同有效期内,被保险人可在指定医疗机构就指定项目进行一次口腔保健。第二诊疗意见被保险人初次罹患附页所列的18种疾病,可通过我们联系全球相关领域的医学专家咨询疾病诊断及治疗意见。预授权被保险人拟接受下列医疗项目前,应通过服务热线向我们提出预授权申请:
(一)使用如下大型医疗设备:
1)造影或增强的X-射线计算机体层摄影装置(CT);
2)核磁共振成像装置(MRI、MRA、MRSI、MRCP、MRM、MRU等);
3)心脏及血管造影X线机(含数字减影设备DSA);
4)立体定向放射治疗装置〔伽玛刀、X-刀〕;
5)所有介入诊断和介入治疗;
6)高压氧舱治疗。
(二)住院治疗及临终关怀;
(三)门诊手术及住院手术;
(四)物理治疗及其他特殊疗法;
(五)首次精神疾病治疗;
(六)首次特殊门诊治疗;
(七)购买或租用胰岛素泵及其配套器械;
(八)家庭护理;
(九)药物类:
1)白蛋白、人免疫球蛋白的使用;
2)免疫调节类生物药品及基因重组药品的使用:包括干扰素、胸腺肽、生长激素、神经生长因子等。
(十)除重点医院和中国大陆二级以上公立医院之外的医疗机构就诊。
紧急情况下,如被保险人未能及时获得预授权的,被保险人需在开始接受被保险人在进行上述第(一)至(九)项治疗前若未获得事先授权或紧急情况下未能在规定时间内通知我们的,对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用,我们将按合同约定的赔偿范围、免赔额、赔付比例及费用限额计算得出的金额,再乘以60%的比例给付保险金。被保险人在进行上述第(十)项治疗前若获得事先授权或紧急情况下规定时间内通知我们的,对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用,我们将按合同约定的赔偿范围、免赔额、赔付比例及费用限额计算得出的金额,再乘以60%的比例给付保险金;否则,我们对被保险人未经许可的治疗而发生的医疗费用不承担给付保险金的责任。
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