保险责任
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在本合同有效期内,本公司按下列规定承担保险责任:
1、住院医疗费用保险金
(1) 基本医疗费用保险金
被保险人因意外事故-或自本合同生效九十天后首次发生的疾病(续保不在此限)经本公司指定或认可的医疗机构诊断必须住院治疗,对于每次住院在约定范围(同投保所在地社会医疗保险规定的赔付范围)内的基本医疗费用(床位费、药品费和其他医疗费用,如果被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障,并且已获得社会医疗保险或公费医疗补偿,本公司按照被保险人实际支出的、合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金;如发生保险事故时,被保险人并没有获得社会医疗保险和公费医疗补偿,本公司按照被保险人实际支出的、合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。
(2) 基本医疗外药品费保险金
除给付第(1)项保险金外,本公司按住院期间被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80%给付保险金。如果被保险人因同一疾病或意外事故需间歇性住院治疗,前次出院与后次入院间隔时间少于九十天,则视为同一次住院事故。
2、住院前、后门诊医疗费用保险金
如果被保险人在住院期间前后三十天(含三十天)内,因为与住院相同的原因进行门诊治疗(此期间内多次间歇进行门诊治疗的,视为同一次门诊治疗),本公司按被保险人实际支出的、合理且必要的门诊医疗费用的80%给付住院前、后门诊医疗费用保险金。
每次住院各项保险金的给付金额以附表一中的对应项目金额×投保份数为限。
在给付上述各项保险金时,如被保险人由本公司所获得的总给付金额大于被保险人实际支出的、合理且必要的上述各项医疗费用总额扣除其他任何个人、机构补偿后的差额,所超出的金额必须退还本公司。
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