保险责任
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等待期
您首次投保或非连续投保本保险时,被保险人因疾病需要住院)治疗或接受门诊治疗的,自本主险合同生效日起30日为等待期;被保险人因精神疾病需要住院治疗或接受门诊治疗的,自本主险合同生效日起10个月为等待期;被保险人因疾病需要牙科门诊治疗的,自本主险合同生效日起3个月为等待期。续保或者因意外伤害进行治疗的无等待期。被保险人在等待期内发生的保险事故,无论治疗时间与生效之日是否间隔超过等待期,我们不承担给付保险金的责任。
如果在等待期后发生保险事故,我们承担下列保险责任:
住院医疗保险金
被保险人因疾病或意外伤害经医院确诊必须住院治疗的,对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用,我们按被保险人所住医院的类别对应的给付比例,在各项费用的年限额、日限额和最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。本项保险金的给付比例、年限额、日限额及最高给付日数见附表。
在每一保单年度内,我们仅对被保险人住院累计180日内发生的上述各项费用承担保险责任。
对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗,对于合理且必要的住院医疗费用,我们仍然按照上述给付比例,在各项费用的年限额和日限额范围内给付住院医疗保险金,但累计给付日数以各项责任对应的最高给付日数为限,各项费用累计给付金额以各对应项费用最高给付金额为限。
门诊医疗保险金
被保险人因疾病或意外伤害需要门诊急诊治疗的,对于每次在医院治疗发生的下列合理且必要的门诊急诊医疗费用,我们按被保险人所在医院的类别对应的给付比例,在各项费用的年限额、次限额以及最高给
付次数范围内给付门诊医疗保险金。本项保险金的给付比例、年限额、次限额以及最高给付次数见附表。
特殊门诊医疗保险金
被保险人在医院进行门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗,对于其每次在医院治疗发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用,我们按被保险人所在医院的类别对应的给付比例,在年限额范围内给付特殊门诊医疗保险金。本项保险金的给付比例、年限额见附表。
牙科医疗保险金
(一)被保险人因患牙科疾病需要牙科门诊治疗的,对于每次在医院治疗发生的下列合理且必要的牙科门诊医疗费用,我们按被保险人接受治疗的类别对应的给付比例,在年限额范围内给付牙科医疗保险金:
1、基本牙科治疗:简单补牙(包括银汞合金或复合树脂充填)、简单拔 牙、牙周治疗(包括牙周刮治、牙根平整术等)。
2、重大牙科治疗:指根管治疗(包括麻醉和拍片费用)、牙冠修复、义 齿(包括化验和麻醉费用)、智齿拔除。
(二)被保险人因意外伤害需要牙科治疗的,对于在该意外伤害发生之日起7日内,在医院牙科门、急诊治疗原本完整无损的、未经过任何治疗的自身牙齿而发生的合理且必要的紧急治疗和修复的费用(不包括牙科例行检查和牙病的诊治),我们按被保险人所在医院的类别对应的给付比例,在年限额范围内给付牙科医疗保险金。
本项保险金的给付比例、年限额见附表。
紧急医疗保险金
在本主险合同有效期内,被保险人在合同约定的保障区域以外的全球其他国家和地区旅行时,因遭受意外伤害事故或突发急性病需紧急医疗的,我们对相关紧急医疗产生的合理且必要的医疗费用,在年限额范围内给付紧急医疗保险金。本项保险金的年限额见附表。
最高给付金额
对于上述各项保险责任,被保险人不论一次或多次在医院进行治疗,我们均按上述约定给付各项保险金,但各项费用的累计给付金额以不超过各对应项最高给付金额为限,各项费用的累计给付金额达到其各对应项费用最高给付金额时,我们对被保险人的该项保险责任终止;各项费用的累计给付日、次数以不超过各对应项最高给付日、次数为限,各项费用的累计给付日、次数达到其对应项最高给付日、次数时,我们对被保险人的该项保险责任终止;累计给付金额以不超过被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到保险金额时,我们对被保险人的保险责任终止。
补偿原则
对于上述各项保险金,若被保险人已从工作单位、本公司在内的任何商业保险机构取得补偿的,我们将按上述约定的赔偿范围、给付比例及费用限额计算得出的金额给付保险金,且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。
全球紧急救援
在本主险合同有效期内,被保险人需要紧急救援的,可拨打24小时救援热线电话,我们将通过授权的救援机构(以下简称“救援机构”)提供国际紧急救援和国内紧急救援。被保险人在其国籍国或常住国境外旅行,且每次行程不超过连续90日的,可以使用国际紧急救援;被保险人在其常住国国内旅行,离开其居住地100公里以外,且每次行程不超过连续90日的,可以使用国内紧急救援。被保险人每次行程超过连续90日,或在国籍国(在国籍国不等同于常住国的情况下)旅行,或在其常住国国内居住地100公里以内旅行的,本公司不提供紧急救援。 本公司通过救援机构提供以下紧急救援,我们就每次保险事故承担的各项紧急救援责任的金额达到本主险合同规定的各项紧急救援责任的最高给付金额时,本公司对被保险人该项责任终止,超过的部分由被保险人自行承担。
(一)紧急医疗转送
被保险人在其国籍国或常住国境外旅行,因遭受意外伤害事故或突发急性病住院治疗的,经救援机构的授权医生判断所在医院无法提供适当处理时,我们将通过救援机构安排适当的通讯、交通工具及医疗护送小组将被保险人转移至可提供适当医疗保健服务的最近医院(不限于国内的医院),并承担与紧急医疗转送有关的交通费用及转送过程中发生的必要的附属费用。
被保险人在其常住国国内旅行,因遭受意外伤害事故或突发急性病住院治疗的,经救援机构的授权医生判断所在医院无法提供适当处理时,我们将通过救援机构安排适当的通讯、交通工具及医疗护送小组将被保险人转移至可提供适当医疗保健服务的国内最近医院,并承担与紧急医疗转送有关的交通费用及转送过程中发生的必要的附属费用。
(二)直系亲属探病及住宿
被保险人在无直系亲属陪同的情况下旅行时因遭受意外伤害事故或突发急性病连续住院7日以上的,我们可通过救援机构安排并支付被保险人的一位直系亲属以经济的交通方式前往被保险人所在医院探病,同时安排其在当地的住宿并支付住宿费用。 本公司承担的此项责任的费用不包括食物、饮料、通讯及其他服务费用。前往探病的直系亲属需自己负责获得护照及签证。
(三)随行未成年子女回国或居住地
被保险人在其国籍国或常住国境外旅行时,因遭受意外伤害事故或突发急性病导致其随行的未满16周岁(含)的子女无人照料的,被保险人可通过救援机构安排经济的交通方式送其一名子女返回国籍国或常住国(但其子女原有的返程机票应交由救援机构处理),必要时还可安排护送人员随行并承担相应的费用。
被保险人在其常住国国内旅行时,因遭受意外伤害事故或突发急性病导致其随行的未满16周岁(含)的子女无人照料的,被保险人可通过救援机构安排经济的交通方式送其一名子女返回其常住国国内居住地(但其子女原有的返程机票应交由救援机构处理),必要时还可安排护送人员随行并承担相应的费用。
(四)医疗转送回国或居住地
被保险人在其国籍国或常住国境外旅行时遭受意外伤害事故或突发急性病,在进行了初步治疗后,经救援机构的授权医生从医疗角度判断可以转送回国的,我们将通过救援机构安排并支付被保险人以经济的交通方式返回国籍国或常住国,必要时还将提供适当的通讯和语言支持、移动医疗器材、轮椅或担架等辅助设备以及专业医疗护理人员。
被保险人在其常住国国内旅行时遭受意外伤害事故或突发急性病,在进行了初步治疗后,经救援机构的授权医生从医疗角度判断可以转送回国的,我们将通过救援机构安排并支付被保险人以经济的交通方式返回其常住国国内居住地,必要时还将提供适当的通讯和语言支持、移动医疗器材、轮椅或担架等辅助设备以及专业医疗护理人员。
(五)紧急回国或居住地料理直系亲属后事
被保险人在其国籍国或常住国境外旅行时,其在国籍国或常住国的直系亲属身故的,我们可通过救援机构安排并支付被保险人以经济的交通方式返回国籍国或常住国处理后事。
被保险人在其常住国国内旅行时,其在常住国的直系亲属身故的,我们可通过救援机构安排并支付被保险人以经济的交通方式返回常住国国内居住地处理后事。
(六)直系亲属前往处理后事
被保险人旅行时因遭受意外伤害事故或突发急性病不幸身故的,我们将通过救援机构安排并支付被保险人的一位直系亲属或指定代理人以经济的交通方式前往身故地处理后事。
(七)遗体安排
被保险人在其国籍国或常住国境外旅行时因遭受意外伤害事故或突发急性病不幸身故的,根据被保险人的遗愿或其直系亲属的愿望,我们将通过救援机构安排并支付运送其遗体或骨灰返回其国籍国或常住国国内的费用,或者在当地礼葬的费用。
被保险人在其常住国国内旅行时因遭受意外伤害事故或突发急性病不幸身故的,根据被保险人的遗愿或其直系亲属的愿望,我们将通过救援机构安排并支付运送其遗体或骨灰返回其常住国国内居住地的费用,或者在当地礼葬的费用。 棺木或骨灰盒的规格必须符合国际航空运输标准。上述费用不包括购买墓地、宗教仪式、鲜花、告别仪式或其他任何非必需的费用。
第二诊疗意见
被保险人初次罹患附页所列的18种疾病,可通过我们联系全球相关领域的医学专家咨询疾病诊断及治疗意见。
预授权 被保险人拟接受下列医疗项目前,应通过服务热线向我们提出预授权申请:
(一)使用如下大型医疗设备:
1、造影或增强的X-射线计算机体层摄影装置(CT);
2、核磁共振成像装置(MRI、MRA、MRSI、MRCP、MRM、MRU等);
3、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备DSA);
4、立体定向放射治疗装置〔伽玛刀、X-刀〕;
5、所有介入诊断和介入治疗;
6、高压氧舱治疗。
(二)住院治疗及临终关怀;
(三)门诊手术及住院手术;
(四)物理治疗及其他特殊疗法;
(五)首次精神疾病治疗;
(六)首次特殊门诊治疗;
(七)购买或租用胰岛素泵及其配套器械;
(八)家庭护理;
(九)药物类: 1、白蛋白、人免疫球蛋白的使用;
2、免疫调节类生物药品及基因重组药品的使用:包括干扰素、胸腺肽、生长激素、神经生长因子等。
(十)如被保险人选择保障计划二、四、六或七,且被保险人在特定医院就诊;
(十一)保障区域外的紧急医疗。 紧急情况下,如被保险人未能及时获得预授权的,被保险人需在开始接受上述医疗项目后48小时之内通知我们。
被保险人在进行上述第(一)至(十)项治疗前若未获得事先授权或紧急情况下未能在规定时间内通知我们的,对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用,我们将按合同约定的赔偿范围、赔付比例及费用限额计算得出的金额,再乘以60%的比例给付保险金。
被保险人在进行上述第(十一)项治疗前若未获得事先授权或紧急情况下未能在规定时间内通知我们的,我们对被保险人未经许可的治疗而发生的医疗费用不承担给付保险金的责任。
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