保险责任
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投保人为被保险人首次投保本(类型)保险或非连续投保本(类型)保险时,被保险人因疾病需要住院或门急诊治疗的,被保险人在本合同生效之前以及本合同双方约定的等待期内发生保险事故,保险人不承担给付保险金的责任。投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人遭受意外伤害事故的无等待期。
女性被保险人因妊娠而享有本合同约定的保险责任的,被保险人在本合同生效之前以及本合同双方约定的等待期内发生怀孕、分娩及相关的费用,保险人不承担给付保险金的责任。投保人为被保险人连续投保本保险的无等待期。
在本合同有效期内,除等待期期间依前款约定外,保险人承担下列保险责任:
(一)住院医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故或疾病,经医院确诊必须住院治疗的,保险人就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围,并按医保起付标准、赔付限额、共付比例等相关规定需由个人支付的合理的住院医疗费用,按照本合同约定的支付范围和支付比例给付住院医疗保险金。本合同另有约定的按约定内容执行。
被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗,保险人承担给付保险金的责任。
被保险人不论一次或多次住院治疗,保险人均按上述约定给付住院医疗保险金,但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人保险责任终止。
(二)门诊急诊医疗保险金(可选保障)
被保险人因遭受意外伤害事故或疾病,在医院治疗发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围、并按医保起付标准、赔付限额、共付比例等相关规定需由个人支付的合理的门诊急诊医疗费用,保险人按约定的支付范围和支付比例扣除免赔额后给付门诊急诊医疗保险金。本合同另有约定的按约定内容执行。
被保险人不论一次或多次接受门诊急诊治疗,保险人均按上述约定给付门诊急诊医疗保险金,但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人保险责任终止。
(三)女性生育保险金 (可选保障)
年龄在21周岁(含)至 60周岁(含)之间的已婚女性被保险人,在符合国家计划生育法规条件下,保险人就其在妊娠期间、流产和分娩住院期间发生的、符合当地政府制订的职工生育保险实施细则规定的支付范围、且符合当地社会基本医疗保险相关医疗费用规定的,按规定需由个人支付的生育医疗费用(包括:孕妇孕产期检查费;产妇分娩的费用(不包括婴儿费用),即生育费用;已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术(上环、取环和结扎)的医疗费用,即计划生育费用),按本合同约定的支付范围和支付比例给付女性生育保险金。本合同另有约定的按约定内容执行。
对于上述三项责任,被保险人不论一次或多次在医院进行治疗,保险人均按上述约定给付各项保险金,但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到被保险人保险金额时,保险人对该被保险人保险责任终止;各项费用的累计给付金额以各对应项最高给付金额为限,各项费用的累计给付金额达到其各对应项费用最高给付金额时,保险人对该被保险人该项保险责任终止;各项费用的累计给付日、次数以各对应项最高给付日、次数为限,各项费用的累计给付日、次数达到其对应项最高给付日、次数时,保险人对该被保险人该项保险责任终止。
对于上述三项责任,保险人在本合同保险责任范围内给付保险金,但若被保险人已从其它途径(包括社会医疗保险机构、工作单位、保险人在内的商业保险机构等)取得补偿的,保险人将按上述约定的赔偿范围、免赔额、赔付比例及费用限额计算得出的金额给付保险金,且最高给付金额以不超过该被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其他途径所获补偿后的余额。
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