保险责任
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在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
(一)医疗保险责任
本合同医疗保险责任的保障范围,是指当地基本医疗保险基金支付范围内的,或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的医疗费用。本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用见条款“附表二:本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用清单表”。
在本合同保险期间内,若被保险人个人自负费用高于本合同约定的免赔金额时(被保险人需向本公司提出申请,本公司审核后认为确实属于医疗必需且合理的费用可以纳入保障范围),本公司在上述保障范围内承担下列各项医疗费用保险金责任。
个人自负费用,指被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部,下同)接受治疗,而实际发生并支付的符合本合同保障范围的医疗费用,扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,需要个人承担的费用。
本合同的免赔金额,由投保人在投保时与本公司约定并于保险单上载明。本公司提供1万元人民币和3万元人民币两种免赔金额,供投保人选择。
住院医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部,下同)住院治疗
的,对其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其剩余部分,按照约定的给付比例给付住院医疗费用保险金。
其中,住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。
住院前后门诊医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的,对其在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其剩余部分,按照约定的给付比例给付住院前后门诊医疗费用保险金。
其中,门诊医疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。
在每一保险期间内,本公司累计给付的住院医疗费用保险金和住院前后门诊医疗费用保险金之和以“保险金额或给付限额表”中所列的“住院及前后门诊医疗费用保险金年度给付限额”为限,若住院医疗费用保险金和住院前后门诊医疗费用保险金累计给付金额之和达到“保险金额或给付限额表”中所列的“住院及前后门诊医疗费用保险金年度给付限额”时,该保险期间内本公司对被保险人的住院医疗费用保险金和住院前后门诊医疗费用保险金责任均终止。
在每一保险期间内,针对被保险人在住院期间及住院前后门诊发生的单一材料费用,本公司给付的符合本合同约定的住院医疗费用保险金和住院前后门诊医疗费用保险金之和,不超过“保险金额或给付限额表”中所列的“单一材料费用年度给付限额”。
特定门诊医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其剩余部分,按照约定的给付比例给付特定门诊医疗费用保险金。
在每一保险期间内,本公司累计给付的特定门诊医疗费用保险金以“保险金额或给付限额表”中所列的“特定门诊医疗费用保险金年度给付限额”为限,若特定门诊医疗费用保险金累计给付金额之和达到“保险金额或给付限额表”中所列的“特定门诊医疗费用保险金年度给付限额”时,该保险期间内本公司对被保险人的特定门诊医疗费用保险金责任终止。
在每一保险期间内,本公司累计给付的上述各项医疗费用保险金之和以“保险金额或给付限额表”中所列的“医疗保险责任年度保险金额”为限,若上述各项医疗费用保险金累计给付金额之和达到“保险金额或给付限额表”中所列的“医疗保险责任年度保险金额”时,该保险期间内本公司对被保险人的各项医疗费用保险金责任均终止。
依据本合同和其他个人税收优惠型健康保险合同(包括本公司和其他保险公司承保的),累计给付的各项医疗费用保险金之和以“保险金额或给付限额表”中所列的“医疗保险责任终身保险金额”为限,达到“保险金额或给付限额表”中所列的“医疗保险责任终身保险金额”时,保证续保期间内本公司对被保险人的各项医疗费用保险金责任均终止。
保险金给付比例的约定
(1)若被保险人在其公费医疗或基本医疗保险所属地的医疗机构就医,且已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿的,则本公司对当地基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用和本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用的给付比例按下表所列的给付比例确定,若按下表所列的给付比例给付的保险金低于本合同约定范围内本公司承担的被保险人医疗费用的90%,本公司将自动补齐至90%;保险金给付比例表
费用范围
医疗保险责任 当地基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用 本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用
(一)住院及前后门诊医疗费用保险金 100% 80%
(二)特定门诊医疗费用保险金 100% 80%
(三)慢性病门诊医疗费用保险金 100% 80%
(2)若被保险人在其公费医疗或基本医疗保险所属地以外的医疗机构就医,且已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿的,则本公司对当地基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用和本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用的给付比例同为80%;
(3)若被保险人未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿的,则本公司对当地基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用的给付比例为50%,对本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用的给付比例为80%;
(4)若投保时按照被保险人已参加补充医疗保险交纳保险费,但未从补充医疗保险获得费用补偿的,上述(1)、(2)或(3)三种情形的给付比例按在上述约定的基础上再乘以70%确定;
(5)对于被保险人使用的当地基本医疗保险规定的完全自费的医疗必需且合理的进口材料,对该材料费用不再适用上述(1)、(2)、(3)或(4)的约定,本公司对该材料费用的给付比例为30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的,被保险人需向本公司申请,经本公司审核同意,本公司将按照与国产普通型材料费用相同的方式确定给付比例。
保险金额或给付限额保险金额或给付限额表
单位:人民币元
投保人群
医疗保险责任 首次投保时未罹患既往症的 首次投保时已经罹患既往症的
一、医疗保险责任年度保险金额 250,000 40,000
(一)住院及前后门诊医疗费用保险金年度给付限额 250,000 40,000
其中,单一材料费用年度给 30,000 5,000
付限额
(二)特定门诊医疗费用保险金年度给付限额 20,000 5,000
二、医疗保险责任终身保险金额 1,000,000 150,000
注:“单一材料费用”指住院及前后门诊医疗过程中,医护人员为被保险人进行治疗时使用的同一名称的一次性医疗器材或一次性医用材料的费用。
补偿原则
本公司在向受益人给付保险金时,若被保险人所发生的属于本合同保障范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、补充医疗保险和其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿,且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金,即包括本合同在内的各种途径的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。
(二)个人账户保险金
个人账户价值可用于被保险人退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出,金额以个人账户价值为限。
(三)健康管理服务
在本合同保险期间内,本公司在本合同犹豫期之后提供下列各项健康管理服务:
健康档案
在被保险人同意的前提下,本公司将为被保险人建立健康档案,将被保险人的健康医疗信息整理记录,定期收集更新,供被保险人查阅和使用。
健康咨询
被保险人可通过本公司客户服务热线、官网或移动客户端,针对与健康有关的问题和就医指导等方面的问题进行咨询。本项服务属信息咨询及建议性质,不构成医疗诊断及医疗意见。
健康评估
被保险人提供个人健康资料,并配合填写健康评估问卷后,本公司将为被保险人提供个人健康评估,并给出健康促进建议。
(四)增值服务
在本合同保险期间内,本公司在本合同犹豫期之后提供下列各项增值服务:
恶性肿瘤门诊挂号预约服务
在本合同保险期间内,被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤的,根据被保险人的申请,本公司可为被保险人提供本公司签约的防癌网络医疗机构内副主任医生及以上(不指定医生)专家门诊挂号预约服务。
在保证续保期间内,本公司因被保险人初次发生本合同约定的恶性肿瘤而提供的门诊挂号预约服务以3次为限。
恶性肿瘤第二诊疗意见服务
在本合同保险期间内,被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤,在已经获得诊断(第一诊疗意见)的基础上,根据被保险人的申请,本公司可为被保险人提供1次本公司签约的防癌网络医疗机构内第二诊疗意见服务。该项服务由国内相关领域的医学专家针对疾病的诊断和治疗方案给出相应的建议,供被保险人参考。
在保证续保期间内,本公司因被保险人初次发生本合同约定的恶性肿瘤而提供的恶性肿瘤第二诊疗意见服务以1次为限。
本公司对恶性肿瘤第二诊疗意见及被保险人根据恶性肿瘤第二诊疗意见所进行的医疗行为不承担责任。
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