保险责任
|
医疗保险金
本合同医疗保险金的保障范围,是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的,或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外(详见本合同附件2)的医疗必需且合理的医疗费用。
在本合同保险期间内,若被保险人单个保单年度内个人自负费用高于本合同约定的金额(详见本合同附件1)时,对于其所有医疗必需且合理的医疗费用(被保险人需向我们提出申请,我们审核后认为确实属于医疗必需且合理的费用可以纳入保障范围,以给付限额为限),我们在上述保障范围内承担下列医疗保险金保险责任:
住院医疗费用保险金:
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部,下同)住院治疗的,对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用,我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附件1所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。
本合同约定的住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。
住院前后门诊费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的,对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊治疗费用,我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附件1所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。
其中,门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。
每一保单年度内,我们对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附件1中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额为限;我们在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到该保单年度住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额时,该保单年度我们对被保险人的该项保险责任终止。
本合同有效期内,我们对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附件1中所列的有效期内医疗费用保险金给付限额为限;我们对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到有效期内医疗费用保险金给付限额时,我们在合同有效期内对被保险人的该项保险责任终止。
特定门诊治疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊治疗费用,我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附件1所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。
每一保单年度内,我们对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以附件1中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。
若单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到附件1中所列的单个保单年度内医疗费用保险金给付限额时,该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止。
若保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附件1中所列的保证续保期间内累计医疗费用保险金给付限额时,保证续保期间内的各项医疗保险金责任均终止。
特别约定
若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医,且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,则我们承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用(扣除已获得的费用补偿)的80%;
若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用,我们承担的费用范围为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内医疗费用的50%;
若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险以及补充医疗保险,已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,但未从补充医疗保险获得费用补偿,对于符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,我们按照附件1中保险金给付比例表所列的给付比例乘以被保险人已发生的符合基本医疗保险基金支付范围的自付医疗费用的50%给付相应保险金;
对于本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的进口材料,我们承担的费用范围为该材料费用的30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的,被保险人需向我们申请,我们将按照与国产普通型材料费用相同的方式给予赔付
无理赔优惠
当本合同持续有效且未发生任何非连续投保的情形时,若在您首次投保本合同后的前3个保单年度内被保险人均未发生任何医疗费用,则从第4个保单年度起:
(1)单个保单年度内医疗费用保险金给付限额以及各项医疗保险责任(住院及前后门诊医疗费用保险金、单一材料费用、特定门诊治疗费用保险金)调整至附件1中载明金额的120%。
(2)保证续保期间内累计医疗费用保险金给付限额调整至附件1中载明金额的120%
个人账户保险金可用于被保险人退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出,
|