保险责任
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本合同约定的住院保险责任如下:
在保险期间内被保险人遭受意外或者身患疾病,在境内医疗机构经医师诊断接受医疗必需的住院治疗,由此发生的直接用于治疗的下列类型费用,即保险责任范围内的费用,除特别列明外,保险人按照“每次住院治疗发生的保险责任范围内的费用X〖1-自付比例〉”给付医疗保险金:
(一)床位费、重症监护室费,其中床位费以500元丨床-日为上限,超过部分不属于保险责任范围内的费用,完全由被保险人负担。
(二)附属被保险人住院接受治疗的,若其开始住院时年龄未满十二周岁,住院期间其一位亲朋陪同住院加床费。
(三)西药处方药费,以及就诊地城镇职工基本医疗保险用药目录中规定范围内的中草药、中成药、中药饮片等三类处方药费和煎药费。
(四)医师费、会诊费。
(五)检查化验费,包括但不限于X光检查、超声波检查、超声波心动描记述、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查费
(六)手术及麻醉费。但对心脏、肾脏、肝脏、肺脏、骨髓和造血干细胞等六种重大器官的植入手术及麻醉费用,以及同作为本保险的被保险人的配偶或者子女体内取出前内发生的植出手术及麻醉费用,每一保险期间保险人支付的相应保险金累计以该被保险人保险金额的4叭为上限。
(七)护理费、医疗材料及消耗品费。
(八)治疗费,包括但不限于放射治疗、化学治疗、物理治疗费。
(九)体内植入式医疗设备费。
体内植入式医疗设备费用,指经手术植入体内,以替代关节或这韧带、心脏瓣膜、主动脉或者动脉血管、括约肌肉、眼球晶状体或者角膜的医疗设备费用,以及心脏起搏器费用。每一保险期间保险人支付的与本项费用对应的保险金累计以该被保险人保险金额的1叭为上限。
(十)修复膝韧带手术中膝形拉条费,脊柱手术中脊柱支持器矫形器费。
(十一)出院后三十曰内在医疗机构内接受由持有相应执业资格证书的康复治疗师或者接受了相应的医学专业培训的专科医师实施的、与属于本合同保险责任范围内的住院治疗相关的、其住院主治医师处方要求的物理治疗、美式脊推矫正、整骨疗法、顺势疗法、职业疗法、语音治疗,针灸、艾灸、拔罐、推拿等十类补充性治疗费,但每一保险期间保险人支付的与本项费用对应的保险金累计以人民币10,000元为上限。
(十二)当地急救车费:紧急情况下,出于医学必需以专业急救车将被保险人运至当地医疗机构发生的费用。
(十三)被保险人发生急诊抢救留观并收住入院治疗情形的,其住院前留观七曰内(含入院当天急诊)发生的医疗费用,以及被保险人发生急诊抢救留观身故的,其身故前留观七日内发生的医疗费用。
(十四)被保险人住院接受属于本合同保险责任范围内的手术治疗的,出院后十曰内发生的、与住院期间接受的手术治疗相关的门诊医疗费用。
在住院保险责任项下,保险人不承担任何与妊娠、分娩相关的费用。
本合同约定的特殊疾病门诊保险责任如下:在保险期间内,被保险人经医师诊断在境内医疗机构接受医疗必需的下列特殊疾病门诊治疗,由此发生符合通常惯例水平的、直接用于治疗的费用,包括挂号费或者医生费,检查化验费,手术费,麻醉费,西药处方药费以及本合同签发地城镇职工基本医疗保险用药目录中规定范围内的中草药、中成药、中药饮片等三类处方药费和煎药费,放射治疗费,化学治疗费,医疗材料及消耗品费(统称“保险责任范围内的费用”),除特别列明外,保险人按照“每次就诊发生的保险责任范围内的费用X(1-自付比例)”给付医疗保险
(二)重症尿毒症门诊透析治疗;
(三)发生上述第(六)项列明的重大器官移植后门诊抗排异治疗;
(四)结扎、上环、取环、引产、流产等五类计划生育门诊手术。
本合同约定的妊娠和新生婴儿保险责任如适用妊娠和新生婴儿保险责任的等待期,由投保人和保险人约定并载明于本合同中。保险人仅对被保险人已连续参加本保险且十二个月的等待期届满后发生的下列费用,即保险责任范围内的费用,除特别列明外,根据治疗的类型,保险人按照“每次就诊保险责任范围内的费用X〖1-自付比例〉”给付医疗保险金:
〈一〉妊娠费
被保险人保险期间内在医疗机构或者生育中心发生的以下费用属于保险责任范围内的费用:维生素费和钙剂费、产前检查费、超声波检查费、分娩或者剖腹产费、麻醉费、产后复查费、妊娠并发症治疗费。(二)新生婴儿费
对相应分娩属于本合同保险责任范围内的被保险人保险期间内生育的婴儿在出生后十四日内发生的免疫费,以及第十条约定的费用,视为相应的被保险人保险责任范围内的费用。
保险人对每一被保险人每次怀孕支付的与本条列明的妊娠费和新生婴儿费对应的保险金累计以人民币25,000元为上限。
本合同约定的医疗协助保险责任如下:
(一)医疗转运
在保险期间内,被保险人遭受严重意外或者患严重疾病、得不到及时治疗将导致身故或者严重终生伤害的,若被保险人将接受的相应治疗属于本合同保险责任范围且所就诊的医疗机构不能为其提供所需治疗,被保险人或者相关人员可联系中心,并向中心提供要求的医学资料,经中心审核同意,中心可负责安排将被保险人转运至离被保险人最近且能够提供所需治疗的医疗机构,保险人按1007。比例承担由此发生的医疗转运费用。根据被保险人的病情或者伤势,中心有权决定运送目的地和医疗机构。被保险人不在中心安排的医疗机构接受治疗的,自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构发生的运送费用,完全由被保险人自行负担。未经中心同意被保险人自行安I纟转运的,转运费用完全由被保险人承担。
医疗转运过程中,中心可安排被保险人的一位亲朋陪同医疗转运,并在该被保险人住院期间安排该陪同人员就近住
宿,保险人承担转运过程中发生的公共交通工具费用(飞机限经济舱)和累计12日以内(含)的就近住宿费用(每日住宿费用以人民币400元为上限X
(二)第二医疗意见
在保险期间内,被保险人患再生障碍性贫血、脑血管疾病、肝硬化、先天性心脏病、肾功能衰竭、乳腺癌、胆囊癌、胰腺癌、帕金森综合症或者冠状动脉疾病,且对相应的治疗属于本合同保险责任范围的,在被保险人已从医疗机构获得诊断(即第一医疗意见)后,被保险人可联系中心,并提供中心要求的医疗资料,中心将从北京、上海或者其他地区三级甲等
医疗机构中挑选治疗相应病症的副任医师资格以上专家,为被保险人提供第二医疗意见,供被保险人就诊参考
对被保险人同一病症,所有保险期间保险人仅可提供一次第二医疗意见服务。
(三)辅助器具和无障碍设施补助
在保险期间内,若被保险人因遭受意外或者患疾病而致《中国残疾人实用评定标准》(中国残疾人联合会文件【1995】残联组联字第61号)中列明的一级或者二级肢体残疾,且对相应伤害或者症状的治疗属于本合同保险责任范围,保险人按人民币3,000元定额给付辅助器具和无障碍设施补险金。在本保险所有保险期间内,对被保险人主要因同一意外或者疾病导致的肢体残疾,保险人仅承担一次辅助器具和无障碍设施补助保险责任
本合同约定的境外旅行紧急医疗和身故援助保险责任如下:
(一)境外紧急医疗
保险期间内被保险人在境外旅行,每次境外旅行期间因遭受意外或者突发急性病而在境外医疗机构接受紧急门诊或者住院治疗,对其发生的急救车费、多人病房费、急诊室费、手术室费、恢复室费、处方药品费、医疗器材费、医生费、麻醉费、检查化验费,即保险责任范围内的费用,保险人按照“每次就诊保险责任范围内的费用X〖1-自付比例)给付医疗保险金。
每次境外旅行期间超过三十日的,保险人对被保险人因在自境外旅行期间开始之日起第三十日后遭受意外或者突发急性病而在境外接受治疗发生的所有费用不承担保险责
(二)境外医疗运返
被保险人接受属于本条第(一)项约定的责任范围的境外紧急医疗的,当中心的专业医生认为在境外接受治疗的被保险人的健康状况已稳定可以安全移动时,中心将安排运送被保险人至被保险人或者中心指定的境内城市国际机场;若中心的专业医生认为运送被保险人返回境内时被保险人须继续接受治疗,中心将安排运送被保险人至被保险人或者中心指定的境内医疗机构,保险人对在境内发生的费用按其享有的上述的约定承担保险责任。在将被保险人医疗运返境内的过程中,若专业医生认为有医疗必要,中心将为被保险人安排医疗护送。
若中心的专业医生认为被保险人的健康状况允许其乘坐民航航班返回境内,中心将使用被保险人的原始回程机票。若被保险人无原始回程机票,则被保险人自境外返回境内的机票费用完全由被保险人承担;若被保险人持有的原始回程机票因境外紧急医疗或者医疗运返而失效,被保险人自境外返回境内的单程机票费用由保险人承担。
被保险人拒绝中心医疗运返安排返回境内的,依据中心的专业医生意见,自被保险人健康状况已稳定可以安全移动之日起,保险人对被保险人在境外发生的所有费用均不承担保险责任。
(三)遗体或者骨灰运返
若保险期间内在境外旅行的被保险人身故,在法律法规许可的情况下,根据被保险人的遗愿或者其家属的愿望,中心可运送遗体返回境内,或者安排当地火葬并运送骨灰返回境内,并承担相应费用。具体如下
1、运返遗体
家属指定境内城市的国际机场,并承担灵柩费与运送费用,其中灵柩费以人民币8,000元为上限。
2、火葬及运返骨灰
中心安排被保险人的遗体火葬,并利用民航航班将骨灰运回至被保险人生前或者其家属指定境内城市的国际机场,且承担相应火葬、骨灰盒、运送费用,其中火葬费用以身故地普通丧葬标准为限,骨灰盒费用以人民币2000元未上限。保险人对每一被保险人承担的运返遗体或者火葬及运返骨灰费用累计以人民币100,000元为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的“运返遗体或者骨灰”保险责任终止。
本合同约定的健康体检保险责任如下:
若被保险人每连续参加本保险两个保险年度且上一保险年度其受益人没有向保险人申请任何与本保险或者《大地附加健生普通门诊急诊团体医疗保险条款》对应的保险金〈包括健康体检保险金〉,被保险人可在下一保险年度享有本条保险责任,即:根据自身健康状况,被保险人可自行安排接受健康检查,保险人承担相应的费用,但以当年保险年度该被保险人保险费的1收为上限。
在被保险人享有前款约定的健康体检的保险年度,被保险人没有接受健康检查的,保险人对其当保险年度的健康体检保险责任终止,被保险人在当保险年度结束后接受健康检查的,保险人不承担保险责任。
若被保险人在公立医疗机构除特需医疗服务中心,特需门诊、VIP病房、干部病房、温馨病房和类似区域外的其他区域住院接受治疗,对该次住院社会基本医疗保险统筹基金支付了部分或者全部本应纳入本合同保险责任范围内的费用,保险人除了按本条款“保险责任”部分的有关约定承担给付保险金的责任外,另按每住院一曰人民币200元标准支付住院补贴保险金。
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