保险责任
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本主险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。
您可以单独投保基本部分,也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分,但不能单独投保可选部分。您在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责任,不能只选择其中一项。一经选定,在该保单年度内将不能变更。在本主险合同有效期内,我们承担如下保险责任:
等待期
您首次投保或非连续投保本保险时,被保险人在本主险合同生效之日起30日内发生疾病,由此而导致的住院治疗,无论治疗时间与本主险合同生效之日是否间隔超过30日,我们都不承担给付保险金的责任。这30日的时间称为等待期。续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。如果在等待期后发生保险事故,我们按照下列方式给付保险金:
基本部分
住院费用保险金: 被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的,我们就被保险人在每次住院期间实际支出的、合理且必要的、符合本主险合同责任范围(指根据社会医疗保险的药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围的规定,社会医疗保险完全不予支付费用的药品和项目。以下所称“范围”皆适用此约定)的医疗费用,在扣除上述医疗费用中已从社会医疗保险或公费医疗取得的补偿后,按余额的70%给付保险金,每次住院给付保险金的限额见附表。被保险人因疾病或意外伤害住院治疗,在每次住院期间实际支出的、合理且必要的医疗费用中,如果上述约定范围内的医疗费用超过约定范围外的医疗费用的50%,我们对超过部分不承担给付保险金的责任。在每一保单年度内,我们仅对被保险人住院累计180日内发生的医疗费用承担保险责任。
可选部分
(1)非器官移植手术费用保险金: 被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗的,我们就被保险人每次手术实际支出的、合理且必要的、符合约定范围的手术费用,在扣除上述手术费用中已从社会医疗保险或公费医疗取得的补偿后,按余额的70%给付保险金,每次手术给付保险金的限额见附表。被保险人因疾病或意外伤害住院进行非器官移植手术治疗,在每次手术实际支出的、合理且必要的手术费用中,如果上述约定范围内的手术费用超过约定范围外的手术费用的50%,我们对超过部分不承担给付保险金的责任。若被保险人因同一原因需间歇性施行手术,且前后手术日期间隔未达90日,则视为同一次手术。
(2)器官移植手术费用保险金: 被保险人因疾病或意外伤害而住院进行器官移植手术治疗的,我们就被保险人每次手术实际支出的、合理且必要的、符合约定范围的手术费用,在扣除上述手术费用中已从社会医疗保险或公费医疗取得的补偿后,按余额的70%给付保险金,每次手术给付保险金的限额见附表。被保险人因疾病或意外伤害住院进行器官移植手术治疗,在每次手术实际支出的、合理且必要的手术费用中,如果上述约定范围内的手术费用超过约定范围外的手术费用的50%,我们对超过部分不承担给付保险金的责任。若被保险人因同一原因需间歇性施行手术,且前后手术日期间隔未达90日,则视为同一次手术。
责任的延续
对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗,我们仍然承担给付保险金的责任。
补偿原则 对于上述各项保险金,若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿的,我们将按上述约定的赔偿范围、给付比例及费用限额计算得出的金额给付保险金,且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。
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