保险责任
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等待期
您首次投保或非连续投保本保险时,被保险人在本主险合同生效之日起30日内发生疾病,由此而导致的住院治疗,无论治疗时间与本主险合同生效之日是否间隔超过30 日,我们都不承担给付保险金的责任。这30
日的时间称为等待期。续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。如果在等待期后发生保险事故,我们按照下列方式给付保险金:
住院医疗费用保险金
被保险人因普通疾病意外伤害经医院诊断必须住院治疗的,对于每次住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用,在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后,我们对上述费用的余额,按对应的支付比例,在各项费用的每年限额和最高给付日数范围内给付保险金。被保险人经医院确诊为重大疾病必须住院治疗的,对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用以及住院期间前后各30 日内与该次住院相同原因而产生的门诊费(门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗等特殊门诊医疗费以及等待期内发生的门诊费除外),在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后,我们对上述费用的余额,按对应的支付比例,在各项费用的每年限额和最高给付日数范围内给付保险金。发生保险事故时,被保险人未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的,对于被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用,我们按合同约定的支付比例、各项费用的每年限额及最高给付日数计算得出的金额,再乘以60%的比例给付保险金。在每一保单年度内,我们仅对被保险人住院累计180 日内发生的上述各项费用承担保险责任。住院医疗费用保险金的支付比例、年限额见附表。
最高给付金额
被保险人不论一次或多次在医院进行治疗,我们均按上述约定给付住院医疗费用保险金,但各项费用的累计给付金额以不超过各对应项最高给付金额为限,各项费用的累计给付金额达到其各对应项费用最高给付金额时,我们对该被保险人该项保险责任终止;各项费用的累计给付日以不超过各对应项最高给付日为限,各项费用的累计给付日达到其对应项最高给付日时,我们对该被保险人该项保险责任终止;累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到被保险人保险金额时,我们对该被保险人保险责任终止。
责任的延续
对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗,我们仍然承担给付保险金的责任,但累计给付日数以最高给付日数为限,累计给付金额以各对应项费用最高给付金额和保险金额为限。
补偿原则
对于住院医疗费用保险金,若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险机构、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿的,我们将按本主险合同约定的赔偿范围、对应的支付比例及费用限额计算得出的金额给付保险金,且最高给付金额不超过该被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。若被保险人未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿,却已从其他途径(工作单位、本公司在内的商业保险机构等)取得补偿的,我们按合同约定的赔偿范围、对应的支付比例及费用限额计算得出的金额,再乘以60%的比例给付保险金,且最高给付金额不超过该被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。
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