保险责任
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在本合同保险期间内,本公司按如下规定承担本合同约定保险计划之给付保险金的责任(不同保险计划的详细保险责任详见附表):
住院责任
被保险人因遭受意外伤害或因疾病(经确诊必须住院治疗的),在医院住院治疗所实际发生并支付的、医疗所必需的、合理的惯常医疗住院费用,本公司将根据年限额、分项限额、附表中指定的赔付比例及下列规定给付保险金:
(1)床位费
住院期间实际发生的、不高于标准单人病房(或私人病房)的住院床位费(不包括套房、家庭病床)。
(2)膳食费
住院期间实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括住院期间购买的个人用品。
(3)护理费
被保险人每次住院期间根据医生处方或医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
(4)陪床床位费
指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间,本公司根据合同约定给付其合法监护人(限一人)在医院留宿发生的加床费。
(5)重症监护病房床位费
每次住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护病房进行合理且必要的医疗而产生的床位费。
(6)处方药
被保险人每次住院期间所实际发生的、由专科医生开具处方且医疗必需的西药、中成药和中药费用。
中药类不包括主要起营养滋补作用的药品如,花旗参,冬虫草,海马等,十全大补膏等滋补类中药,部分可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸,海马,胎盘,鞭,尾,筋,骨等,用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。除此之外下列单味或复方中药均不予支付: 白糖参,朝鲜红参,玳瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,海马,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,马宝,玛瑙,牛黄,麝香,西红花,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠。 中成药品不予支付:血宝胶囊、红桃K口服液、十全大补丸等 。
(7)手术费
被保险人住院期间所实际发生的手术费(包含手术室和麻醉费,但不包含组织器官移植手术)。其中手术植入材料包括:心脏起搏器、经皮冠状动脉腔内成形术用支架、人工晶状体、人工心脏瓣膜、用于关节置换的联合金属或人工关节、替换或植入骨头间的修复性人工韧带,以及人工椎间盘。
(8)检查化验费
被保险人每次住院期间所实际发生的、医疗必需的各项检查费。
(9)当地救护车
医疗必需的转诊过程中的当地救护车费用,且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。
(10)其他住院费用
住院期间所有实际发生的、医学必须的合理惯常的检查、会诊及医生实行的治疗计划所产生的医疗费用。以及由医生和(或)护士进行的、除手术外的各种治疗项目费用,以及相关的一次性材料的费用。
(11)癌症治疗和急性肾透析
治疗癌症或急性肾透析所实际发生的门诊或住院医疗费用。
(12)器官移植
住院期间出于医学必要必需接受的肾脏、心脏、肝脏、胰脏、肺以及骨髓移植手术所产生的合理手术医疗费用,以附表中所列各个计划下的分项限额为限。但不包括获得供体以及所有与供体相关的费用。
(13)意外牙科治疗
被保险人自意外伤害发生之日起48小时内,在医院牙科急诊治疗天然牙齿意外受损的费用(不包括牙科例行检查和牙病的诊治)。
(14)手术后康复治疗(如果选择了本保障)
手术后实际发生的、合理的、医疗必需的康复治疗所产生的医疗费用,累计每一保单年度最高给付日数以90日为限。
(15)出院后的家庭护理(如果选择了本保障)
被保险人因疾病或遭受意外伤害住院治疗出院后,由专科医生建议聘请取得职业资格并经合法注册的护士提供家庭护理而实际发生的费用。累计每一保单年度最高给付日数以90日为限。
(16)精神或神经紊乱治疗(如果选择了本保障)
被保险人在具有合法医疗机构执业许可证以及营业执照的精神病院或医院精神病科住院治疗所实际发生的、且每一保单年度累计不超过30日的住院治疗费用。
(17)生育责任(包含新生儿出生7日内的护理)
本公司承担等待期后,18周岁(含)及以上的女性被保险人实际发生的,因怀孕、生产及产检产生的医疗费用,包含:
i)孕前常规产前检查费用,包括每次妊娠期内两次超声波检查费 (对医生提供必要性证明的高危或伴有并发症的妊娠,可以包括两次以上的超声波检查费);
ii)正常的分娩费用;
iii)医学原因的流产或终止妊娠医疗费用;
iv)产后一次复查费用;
v)除另有约定外,对妊娠/分娩并发症的治疗超过本项生育限额的部分按照80%的比例进行给付。
(18)无理赔住院津贴
被保险人在医院住院治疗(医院急诊部除外),若本次住院医疗费用已由被保险人的其它医疗福利计划或第三方承担医疗费用而不向本公司就本次住院医疗费用进行索赔,本公司将按被保险人的实际住院日数给付住院津贴,每一保单年度累计最高给付日数以30日 为限。
门诊责任
被保险人因遭受意外伤害或因疾病,在医院门诊治疗所实际发生并支付的、医疗所必需的、合理的惯常医疗门诊费用,本公司将根据年限额分项限额、附表中约定的赔付比例及下列规定给付保险金:
(1)挂号费/医生费
门诊或急诊治疗或会诊所实际发生的挂号费或医生诊疗费。
(2)门诊手术费
被保险人接受门诊手术治疗所实际发生的手术费。
(3)处方药
被保险人每次门诊治疗所实际发生的、由专科医生开具处方且医疗必需的西药、中成药和中药费用。
中药类不包括主要起营养滋补作用的药品如,花旗参,冬虫草,海马等,十全大补膏等滋补类中药,部分可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸,海马,胎盘,鞭,尾,筋,骨等,用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。除此之外下列单味或复方中药均不予支付: 白糖参,朝鲜红参,玳瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,海马,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,马宝,玛瑙,牛黄,麝香,西红花,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠。 中成药品不予支付:血宝胶囊、红桃K口服液、十全大补丸等 。
(4)检查化验费
被保险人在门诊治疗期间所实际发生的、医疗必需的各项合理惯常的检查化验费。
(5)物理治疗
被保险人在门诊(必须持有医生证明或医嘱)进行物理治疗所实际发生的费用。每一保单年度累计每年最多给付以10次为限。
(6)替代治疗
被保险人在门诊进行替代治疗(包括中医治疗、脊柱推拿疗法、顺势治疗、针灸治疗)所实际发生的费用。每一保单年度累计每年最多给付以10次为限。
(7)体检及国家规定疫苗
保险期间内实际发生的体检及注射国家规定疫苗所产生的费用。
该项体检责任不包括:
a) 出于行政或管理事务目的(比如与投保保险、招聘、入学或运动相关的体格检查)的体检、婚前体检、旅游体检、出境体检、疾病普查等;
b) 各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测:如、健康咨询、家庭咨询、性咨询、婚前咨询、医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
全球医疗紧急救援以及遗体遣送及安葬
被保险人因遭受意外伤害或因突发疾病需紧急救援的,所实际发生并支付的、医疗所必需的、合理的惯常紧急救援及其相关服务费用,本公司将根据年限额分项限额、附表中约定的赔付比例及下列规定给付保险金:
(1)医疗紧急救援的安排
医疗紧急救援的安排必须通过本公司指定的紧急医疗救援服务机构来进行。
在任何情况下,救援服务机构将保留确定被保险人是否异常严重至必需提供紧急医疗转运的权利,以及决定转运地点及转运方式的权利。
任何转运及必要运输工具的安排需要通过联系指定的24小时服务中心以获得预授权。本公司对未获得预授权而发生的费用不承担给付保险金的责任。
(2)紧急医疗救治和转送
被保险人因遭受意外伤害事故或突发疾病,经救援机构确认需要医疗援助的,本公司将通过救援机构协助或安排被保险人在当地最近的尽可能符合治疗要求的、本公司或救援服务机构认可的医疗机构就医。
如被保险人病情严重并经救援机构确认所在医院无法提供适当处理时,经本公司授权同意,救援服务机构将安排被保险人转送至最近的能提供有效医疗处理和设施的医院,并承担途中所发生的医学必须的紧急转送有关的交通费用和医疗处理的费用。
(3)转运回国
被保险人于境外接受由救援机构提供的紧急医疗转送并住院和初步治疗后,经确认病情或伤势稳定后,本公司将通过救援机构安排并支付被保险人以经济的交通方式返回国籍国或长期居住地。
如因被保险人病情需要或被保险人所在地法律要求,本公司将通过救援机构派遣医护人员护送并承担由此产生的医疗必须的合理惯常的费用。
被保险人返回国籍国或居住地后,本公司对其该项保险责任结束。
(4)安排直系亲属探病及住宿
若被保险人在境内或境外单独旅行时遭受意外伤害事故或突发疾病住院治疗,需其直系亲属前往探视时,本公司可安排该被保险人的一位直系亲属一张往返经济舱机票到被保险人所在医院,并承担其陪同住院或当地住宿的费用,在中国境外以每天不超过1200 人民币为限,在中国境内以每天不超过600 人民币为限,每一保单年度累计最多7天。本公司不担保该亲属能获得入境签证。
(5)安排未成年子女回国
被保险人因遭受意外伤害事故或突发急性病,其随行的未满16 周岁(含)的子女无人照料时,本公司可通过救援机构安排最近途径的一张单程经济舱机票送其子女返回国籍国或居住地;必要时,将安排护送人员随行并承担相应费用。
(6)安排遗体/骨灰转运回国
若被保险人在本国境内或境外不幸因意外伤害事故或突发疾病而致身故,本公司可通过救援公司根据被保险人的遗愿或其直系亲属的愿望,安排运送其遗体或骨灰返回国籍国或常住地。若情况允许并合法,也可安排在事发当地安葬。本公司承担必要的与遗体/骨灰转送回国有关的交通费用及其他服务相关费用。
对于在国籍国以外地区死亡的被保险人,需预先与服务提供者联系以安排将该被保险人的遗体转送回国。
可选责任—牙科
若被保险人选择了本条牙科责任并缴纳了相应的保险费,本公司将承担因在医院或诊所进行牙科治疗而实际发生的、医学必须的、合理的惯常牙科责任保险金,具体按照以下规定进行:
(1)牙周疾病
被保险人在保险期间内实际发生的因治疗牙周病而产生的医疗费用。
(2)预防性治疗
保险期间内每年两次口腔洁牙及抛光。
(3)基础修补治疗
对于等待期后实际发生的基础修补治疗,本公司将按照80%进行给付。基础修补治疗包括汞合金或树脂复合填充物、简单拔牙。
(4)重大修补治疗
对于等待期后实际发生的重大修补治疗,本公司将按照50%进行给付。重大修补治疗包括根管充填、牙体修复(冠、桥、嵌体等)、智齿/阻生牙拔除费(包括相关的化验和麻醉费用)、16岁(含)以下儿童牙齿矫正治疗。
可选责任—眼科
若被保险人选择了眼科责任并缴纳了相应的保险费,本公司将承担实际发生的、医学必须的、合理的眼科责任保险金,具体根据附表中以下责任规定进行:
(1)眼科检查费
指眼科常规检查和视力检查费(每保单年度限一次)。不包含视力治疗和视力训练(包括但不限于激光角膜切开术、准分子激光原位角膜磨镶术、屈光不正(包括近视、远视)外壳矫正术等)。
(2)眼镜费
指购买以矫正视力为目的或主要目的的框架眼镜或隐形眼镜的费用(每保单年度限一次),不包括因美容需要而配置的隐形眼镜、处方或非处方的太阳镜及相关配件、防风沙镜等的费用。
可选责任—覆盖区域之外的紧急医疗
在本合同有效期内,被保险人在合同约定的中国大陆以外的全球其它国家和地区每一保险年度的旅行不超过90天时,意外伤害事故或突发急性病需紧急医疗的,本公司对相关紧急医疗产生的合理且必要的医疗费用,按约定给付比例在年限额范围内给付紧急医疗保险金.
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