保险责任
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在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
医疗保险金
本保险合同医疗保险金的保障范围,是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的,或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的医疗费用。在本合同保险期间内,本公司在上述保障范围内承担下列医疗保险金保险责任:
住院医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部,下同)住院治疗的,对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照条款附表所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。其中,住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。
住院前后门诊费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的,对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照条款附表所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。其中,门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以条款附表中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额为限;本公司在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到该保单年度住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额时,该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。本合同有效期内,本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以条款附表中所列的有效期内医疗费用保险金给付限额为限;本公司对被保险人
累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到有效期内医疗费用保险金给付限额时,本公司在合同有效期内对被保险人的该项保险责任终止。
特定门诊治疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照条款附表所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以条款附表中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。
慢性病门诊治疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病、糖尿病、冠心病门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照条款附表所列的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金。每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的慢性病门诊治疗费用保险金以条款附表中所列的保单年度内慢性病门诊治疗费用保险金给付限额为限。若单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到条款附表中所列的单个保单年度内医疗费用保险金给付限额时,该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止。若保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到条款附表中所列的保证续保期间内累计医疗费用保险金给付限额时,保证续保期间内的各项医疗保险金责任均终止。
特别约定
若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医,且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,则本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%;若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用,本公司承担的费用范围为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内医疗费用的50%;对于本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的进口材料,本公司承担的费用范围为该材料费用的30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的,被保险人需向本公司申请,本公司将按照与国产普通型材料费用相同的方式给予赔付。个人账户积累个人账户累积可用于被保险人退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出,保险金额以个人账户价值为限。
保险金额及保险金给付比例
本合同的保险金额具体见条款附表保险金额表及保险金给付比例表。
补偿原则
本公司在向受益人给付保险金时,若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿,且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金,即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。
五、健康管理服务
在本合同有效期内,本公司提供下列健康管理服务:
健康档案
在被保险人同意的前提下,本公司将为被保险人建立健康档案,将被保险人的健康医疗信息整理记录,定期收集更新,供被保险人查阅和使用。
健康咨询
被保险人可通过本公司客户服务热线、官网或移动客户端,针对与健康有关的问题和就医指导等方面的问题进行咨询。本项服务属信息咨询及建议性质,不构成医疗诊断及医疗意见。
健康评估
被保险人提供个人健康资料,并配合填写健康评估问卷后,本公司将为被保险人提供个人健康评估,并给出健康促进建议。本公司在本合同犹豫期之后为被保险人提供上述各项健康管理服务。
六、增值服务
在本合同有效期内,本公司提供下列增值服务:
恶性肿瘤门诊挂号预约服务
被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤的,根据被保险人的申请,本公司可为被保险人提供本公司签约的防癌网络医疗机构内副主任医生及以上(不指定医生)专家门诊挂号预约服务。本合同有效期内,本公司因被保险人初次发生本合同约定的恶性肿瘤而提供的门诊挂号预约服务以3次为限。
恶性肿瘤第二诊疗意见服务
被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤,在已经获得诊断(第一诊疗意见)的基础上,根据被保险人的申请,本公司可为被保险人提供1 次本公司签约的防癌网络医疗机构内第二诊疗意见服务。该项服务由国内相关领域的医学专家针对疾病的诊断和治疗方案给出相应的建议,供被保险人参考。本合同有效期内,本公司因被保险人初次发生本合同约定的恶性肿瘤而提供的恶性肿瘤第二诊疗意见服务以1次为限。本公司对恶性肿瘤第二诊疗意见及被保险人根据恶性肿瘤第二诊疗意见所进行的医疗行为不承担责任。本公司在本合同犹豫期之后为被保险人提供上述各项增值服务。
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