保险责任
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在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
医疗保险金
本保险合同医疗保险金的保障范围,是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的,或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的医疗费用。本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用见附表二。 在本合同保险期间内,若被保险人发生的符合上述保障范围内的医疗费用支出,在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后的金额低于30000元人民币,本公司不承担医疗保险金给付责任;若被保险人发生的符合上述保障范围内的医疗费用支出,在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后的金额达到30000元人民币,本公司在上述保障范围内承担下列医疗保险金保险责任:
住院医疗费用保险金
被保险人在本合同约定的医疗机构住院治疗的,对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附表一所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。
其中,住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
医疗保险金
本保险合同医疗保险金的保障范围,是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的,或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理(见12.8)的医疗费用。本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用见附表二。 在本合同保险期间内,若被保险人发生的符合上述保障范围内的医疗费用支出,在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后的金额低于30000元人民币,本公司不承担医疗保险金给付责任;若被保险人发生的符合上述保障范围内的医疗费用支出,在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后的金额达到30000元人民币,本公司在上述保障范围内承担下列医疗保险金保险责任:
住院医疗费用保险金
被保险人在本合同约定的医疗机构住院治疗的,对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附表一所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。
其中,住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。
住院前后门诊费用保险金
被保险人在本合同约定的医疗机构住院治疗的,对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附表一所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。 其中,门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。
特定门诊治疗费用保险金
被保险人在本合同约定的医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附表一所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。
给付限额
每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表一中所列的住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额为限。每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以附表一中所列的特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。 若单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到附表一中所列的单个保单年度内医疗费用保险金给付限额时,该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止。 若保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表一中所列的保证续保期间内累计医疗费用保险金给付限额时,保证续保期间内的各项医疗保险金责任均终止。
特别约定
若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用,本公司承担的费用范围为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内医疗费用的50%; 对于本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的进口材料,本公司承担的费用范围为该材料费用的30%。
其他约定
本公司理赔时将按被保险人提供的补充医疗理赔明细先行扣除补充医疗保险住院医疗费用保险金后再给付住院医疗费用保险金。若被保险人已参加补充医疗保险,但未从补充医疗保险获得费用补偿,对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用,我们承担的费用范围为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内医疗费用的60%。本公司对被保险人的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以医疗机构出具的医疗费用原始单据上所载明的日期为准。若本公司接受您的保单权益转入的,本公司对被保险人的累计给付限额应扣除被保险人累计已从其他保险公司个人税收优惠型健康保险产品获得的理赔。
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