保险责任
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在本合同保险期间内,且本合同有效的前提下,我们按以下约定承担保险责任:
医疗保险金
本合同医疗保险金的保障范围,是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的,或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的医疗费用。对于本合同附表2所列的当地基本医疗保险基金支付范围外的不予支付的医疗费用,我们不承担给付医疗费用保险金的责任。 在本合同保险期间内,我们在上述保障范围内承担下列医疗保险金保险责任:
住院医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部,下同)住院治疗的,对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同医疗保险金保障范围的住院医疗费用,我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附表1所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。 其中,住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。在保险期间内,年度累计住院天数以180天为限。
住院前后门诊费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的,对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)所实际发生并支付的符合本合同医疗保险金保障范围的门诊治疗费用,我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附表 1所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。其中,门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。每一保单年度内,我们对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以本合同附表1中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金额为限;我们在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到该保单年度住院及前后门诊医疗费用保险金额时,该保单年度我们对被保险人的该项保险责任终止。本合同有效期内,我们对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以本合同附表1中所列的有效期内医疗费用保险金额为限;我们对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到有效期内医疗费用保险金额时,我们在本合同有效期内对被保险人的该项保险责任终止。
特定门诊治疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的,对其每次诊实际发生并支付的符合本合同医疗保险金保障范围的特定门诊治疗费用,我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附表 1 所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)或出院后三十日内(含出院当日)进行特定门诊治疗产生的医疗费用,受益人仅可申请特定门诊治疗费用保险金和住院前后门诊费用保险金中的一项,不得重复申请。每一保单年度内,我们对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以本合同附表1中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金额为限。
恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金
自您在本公司首次投保或再次投保的第2个保单年度起,如果被保险人经专科医生确诊首次罹患恶性肿瘤并在三级甲等医院或公立肿瘤专科医院使用恶性肿瘤靶向化疗药物进行治疗的,对于其每次住院治疗期间实际发生并支付的符合本合同医疗保险金保障范围的恶性肿瘤靶向化疗药物费用,以及每次门诊治疗实际发生并支付的符合本合同医疗保险金保障范围的恶性肿瘤靶向化疗药物费用,我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附表1所列的给付比例给付恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金。 本合同医疗保险金保障范围的恶性肿瘤靶向化疗药物费用是指使用本合同附表1中恶性肿瘤靶向化疗药物表所列的药品而产生的费用。 对于被保险人在住院期间产生的符合本合同医疗保险金保障范围的恶性肿瘤靶向化疗药物费用,受益人仅可申请住院医疗费用保险金和恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金中的一项,不得重复申请。 对于被保险人以门诊方式(包括该次住院前七日内(含住院当日)及出院后三十日内(含出院当日)的门诊治疗)产生的符合本合同医疗保险金保障范围的恶性肿瘤靶向化疗药物费用,受益人仅可申请住院前后门诊费用保险金、特定门诊治疗费用保险金和恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金中的一项,不得重复申请。每一保单年度内,我们对被保险人累计给付的恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金以本合同附表1中所列的保单年度内恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金额为限。本合同保证续保期间内,我们对被保险人累计给付的恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金以本合同附表1中所列的恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金(第2个保单年度起首次确诊恶性肿瘤)保证续保期间内累计医疗费用给付限额为限。
慢性病门诊治疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病、糖尿病、冠心病门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的,或者本合同附表1中基本医疗保险基金支付范围外慢性病门诊治疗药物表所列的药品而产生的门诊治疗费用,我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照本合同附表1所列的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金。对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)或出院后三十日内(含出院当日)进行慢性病门诊治疗产生的医疗费用,受益人仅可申请慢性病门诊治疗费用保险金和住院前后门诊费用保险金中的一项,不得重复申请。每一保单年度内,我们对被保险人累计给的慢性病门诊治疗费用保险金以本合同附表1中所列的保单年度内慢性病门诊治疗费用保险金额为限。 若单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到附表1中所的单个保单年度内医疗费用保险金额时,该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止。若保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表1中所列的保证续保期间内累计医疗费用给付限额时,保证续保期间内的各项医疗保险金责任均终止。 我们按照受益人申请理赔的顺序给付各项医疗保险金。如受益人同时申请两项及以上医疗保险金,对于单个保单年度内医疗费用保险金额,或保证续保期间内累计医疗费用给付限额不足以支付同时申请的医疗保险金的情形,我们将依次按照特定门诊治疗费用保险金、恶性肿瘤靶向化疗药物费用保险金、慢性病门诊治疗费用险金、住院医疗费用保险金、住院前后门诊费用保险金的顺序给付各项保险金。
特别约定
(1)若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用,我们承担的费用范围为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内医疗费用的50%;
(2)若被保险人已参加补充医疗保险,但未从补充医疗保险获得费用补偿,对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用,我们承担的费用范围为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内扣除应从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿后(无论被保险人实际上是否已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿)的自付医疗费用的一定比例,该比例等于实付风险保障费除以被保险人未参加补充医疗保险时而应付的风险保障费。若被保险人同时满足(1)、(2)两种情形,将按照(1)、(2)约定分别给付医疗保险金。
(3)若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医,且其已从公费医疗或基本
医疗保险获得费用补偿,则我们承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的 80%。
(4)对于当地基本医疗保险基金支付范围外属于本合同附表2所列的医疗必需且合理的进口材料,我们在保障范围内承担的费用范围为该材料费用的30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的,被保险人需向我们申请,我们将按照与国产普通型材料费用相同的方式给予赔付。
无理赔优惠
当本合同持续有效且未发生任何非连续投保的情形时,若在您首次投保本合同后的前3个保单年度内被保险人均未发生任何医疗费用,则自第4个保单年度起:单个保单年度内各项责任费用保险金额、单一材料费用保险金额、单个保单年度内医疗费用保险金额以及保证续保期间内累计医疗费用保险金给付限额调整至本合同附表1中所列金额的115%。当本合同持续有效且未发生任何非连续投保的情形时,若在您首次投保本合同后的前4个保单年度内被保险人均未发生任何医疗费用,则自第5个保单年度起:单个保单年度内各项责任费用保险金额、单一材料费用保险金额、单个保单年度内医疗费用保险金额以及保证续保期间内累计医疗费用保险金给付限额调整至本合同附表1中所列金额的125%。如发生本条款7.1约定的情形,无理赔优惠中的前3个保单年度和前4个保单年度自我们接受您的保单转入且本合同生效之日起开始计算。
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